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脑疝的观察与护理 张伟 解剖学基础 颅腔被小脑幕分为幕上腔及幕下腔，幕下腔容纳脑桥、延髓及小脑。幕上腔又被大脑镰分隔成左右两分腔，容纳左右大脑半球。由于两侧幕上分腔借大脑镰下的镰下孔相通，所以两侧大脑半球活动度较大。中脑在小脑幕切迹裂孔中通过，其外 侧面与颞叶的钩回、海马回相邻。发自大脑脚内侧的动眼神经越过小脑幕切迹走行在海绵窦的外侧壁直至眶上裂。如图： 颅腔于脊髓腔相连处的出口称为枕骨大孔。延髓下端通过此孔与脊髓相连。小脑蚓锥 体下部两侧的小脑扁桃体位于延髓下端的 背面，其下缘与枕骨大孔后缘相对。 　如图： 概念： 当颅内某分腔有占位性病变时，该分腔的压力大于邻近分腔的压力，脑组织从高压力区向低压力区移位，导致脑组织、血管及颅内神经等重要结构受压和移位，有时被挤入硬脑膜的间隙或孔道中，从而出现一系列严重临床症状和体征，称为脑疝（brain　hernia） 病因： 　颅内任何部位占位性病变发展到严重程度均可导致颅内个分腔压力不均而引起脑疝。常见病因有： 　　１. 外伤所致各种颅内血肿，如硬膜外血　　　　肿、硬膜下血肿及脑内血肿 　　２. 颅内血肿 ３. 颅内肿瘤尤其是颅后窝、中线部位及大脑半球肿瘤 ４. 颅内寄生虫病及各种肉芽肿性病变 ５. 医源性因素，对于颅内压增高病人，进行不适当的操作，如腰椎穿刺，放出脑脊液过多过快，使各分腔间的压力差增大，则可促使脑疝形成。 分类： 根据移位的脑组织及其通过的硬脑膜间隙和孔道，可将脑疝分为以下常见的三类 　 １. 小脑幕切迹疝又称颞叶疝。为颞叶的 海马回、钩回通过小脑幕切迹被推移至幕下。 ２. 枕骨大孔疝又称小脑扁桃体疝，为小脑扁桃体及延髓经枕骨大孔推挤向椎管内。 　　 ３. 大脑镰下疝又称扣带回疝，一侧半球的扣带回经镰下孔被挤入对侧分腔。 如图： 临床表现： 　不同类型的脑疝各有其临床特点： 　 一、小脑幕切迹疝 １. 颅内压增高的症状：表现为剧烈头痛，与进食无关的频繁的喷射性呕吐。头痛程度进行性加重伴烦躁不安。急性脑疝患者视神经乳头水肿可有可无。 ２. 瞳孔改变：病初由于患侧动眼神经受刺激导致患侧瞳孔变小，对光反射迟钝，随病情进展患侧动眼神经麻痹，患侧瞳孔逐渐散大，直接和间接对光反射均消失，并有患侧上睑垂、眼球外斜。如果脑疝进行性恶化，影响脑干供血时，由于脑干内动眼神经核功能丧失可致双侧瞳孔散大，对光反射消失，此时病人多已处于濒死状态。 ３. 运动障碍：表现为病变对侧肢的肌力减弱或麻痹，病理征阳性。脑疝进展时可致双侧肢体自主活动消失，严重时可出现去脑强直发作，这是脑干严重受损的信号。 ４. 意识改变：由于脑干内网状上行激动系统受累，病人随脑疝进展可出现嗜睡、浅昏迷至深昏迷。 ５. 生命体征絮乱：由于脑 干受压，脑干内生命中枢功能紊乱或衰竭，可出现生命体征异常。表现为心率减慢或不规 则，血压忽高忽低，呼吸不规则、大汗淋漓或汗闭，面色潮红或苍白。体温可高达40 ℃以 上或体温不升。最终因呼吸循环衰竭而致呼吸停止，血压下降，心脏停搏。 二、枕骨大孔疝 由于脑脊液循环通路被堵塞，颅内压增高，病人剧烈头痛。频繁呕 吐，颈项强直，强迫头位。生命体征紊乱出现较早，意识障碍出现较晚。因脑干缺氧，瞳孔可忽大忽小。由于位于延髓的呼吸中枢受损严重．病人早期可突发呼吸骤停而死亡，处理脑疝是由于急剧的颅内压增高造成的，在作出脑疝诊断的同时应按颅内压增高 的处理原则快速静脉输注高渗降颅内压药物，以缓解病情，争取时间。 治疗原则 当确诊后，根据病情迅速完成开颅术前准备，尽快手术去除病因，如清除颅内血肿或切除脑肿瘤等。如难以 确诊或虽确诊而病因无法去除时，可选用下列姑息性手术。以降低颅内高压和抢救脑疝。 1．侧脑室体外引流术经额、眶、枕部快速钻颅或锥颅，穿刺侧脑室并安置硅胶引 流管行脑脊液体外引流，以迅速降低颅内压，缓解病情。特别适于严重脑积水患者，这是 临床上常用的颅脑手术前的辅助性抢救措施之一。 2．脑脊液分流术 脑积水的病例可施行侧脑室一腹腔分流术(ventriculo—peritoneal shunt)。侧脑室一心房分流术现已较少应用。导水管梗阻或狭窄者，可选用侧脑室一枕大池 分流术或导水管疏通术。 3．减压术小脑幕切迹疝时可采用颞肌减压术；枕骨大