超低出生体重儿的管理(讲课)要点.ppt

出生前管理 围产病例讨论 妊娠的终止时间和方法 家属的沟通 主要解决的问题 及时有效的复苏 注意保暖 正确的转运 原因： 1．? 防御感染的免疫球蛋白IgG在妊娠24~25周才通过胎盘到胎儿，32周以后才得到被动免疫，超末成熟儿尚末有获得就出生了； 2．? 超末成熟儿常宫内营养不良，可使免疫力低下； 3．? 从宫内无菌环境到宫外，缺乏抵抗力，常出现重症的感染，另抗菌素的使用等，会抑制正常菌群的生长； 4．? 皮肤极薄，且角化层、表皮层都有十分不成熟，极易感染并迅速播散，而致死 5．? 各种医疗用滴管、导管、传感器、体温计、听诊器、测量血压的固定带等以及医护人员的手均可成为感染源，从而发生严重的感染。 ELBWI临床提示感染： ①体温38℃或35℃，或24h内波动1℃ ②心率90次/min或心率增快至150次/min ③呼吸窘迫（呼吸增快至50次/min，伴青紫） ④呼吸暂停发作，24h内至少3次，每次持续20秒以上 ⑤胃肠道症状如呕吐、腹泻、腹胀 ⑥肌张力低下，肢体活动减少 ⑦皮肤颜色苍白，皮肤毛细血管再充盈时间3″ ⑧24h内体重丢失10% ⑨血糖水平的波动 氧疗 目的是纠正低氧血症同时又要预防高氧血症。 ELBWI氧疗时必须有脉搏血氧饱和度（SpO2）监护，维持在90%~95%之间。 鼻导管吸氧因氧浓度高并增加气道阻力，不宜在ELBWI应用 面罩吸氧氧流量1~2L/min 头罩吸氧氧流量2~4L/min 鼻塞CPAP： 流量4～6L/min，压力3～6cmH2O，FiO2尽可能低 RDS机械通气指征： 1、胸片诊断Ⅲ~Ⅳ级RDS或反复呼吸暂停 2、鼻塞CPAP压力6cmH2O，FiO20.4~0.6，SpO288%，PaCO2持续升高。 在尽量避免肺损伤和避免使循环发生障碍的前提下，要求PaO250mmHg，PaCO260mmHg。 通气模式选用压力型婴儿呼吸机或压力调节容量控制通气模式，应有呼吸力学监护和同步装置（压力或流量传感器）。 参数初调值（参考）：PIP 14~16cmH2O，潮气量5~8ml，PEEP 3~4 cmH2O，RR 50~60次/分，TI 0.5″，FiO2 0.3~0.4，流量 6L/min。为与快速自主呼吸同步，呼吸频率可达70-80次/min，应注意TE不宜过短。氧合作用主要根据平均气道压力（MAP），为避免高压力和高容量损伤，应适当提高PEEP。 PS替代疗法： PS替代疗法的指征： ELBWI合并 RDS或有呼吸困难和呻吟，用鼻塞CPAP，FiO2需要超过0.4，愈早用愈好。 剂量： 每次100mg/kg，气管内滴入，8~12小时后，如呼吸机FiO2仍需0.4以上，MAP8cmH2O以上，可用第2次PS。所有ELBWI有条件可于出生后2小时内应用PS预防RDS 机械通气： ELBWI一般用高频震荡通气（HFOV）， 换用高频的指征尚未统一，根据不同经验选择。国外报道ELBWI应用高频通气，颅内出血发生率未见降低，BPD见减少 据国外90年代资料，出生体重751~1000克ELBWI，RDS发生率66%，经治疗后BPD发生率为31%~26%，在确定感染已被控制，也可用激素（地塞米松）治疗BPD，疗程不超过7d。 目前也有报道表明激素应用对早产儿脑发育有影响，甚至可致脑室周围白质软化 ELBWI 最常见的颅内出血是缺氧缺血引起的IVH 据国外90年代统计： 751~1000克ELBWI IVH发生率I、II级为23% III、IV级为15%，两者共计38% PVL的发生率为7% ELBWI发生重度（III~IV）IVH的最主要因素是机械通气治疗 引发IVH的重要因素是压力被动性脑血流和过度灌注 III~IV级IVH可合并脑积水，预后不良，易发生神经后遗症 IVH的发生： 与脑室周围室管膜下及小脑膜下均存在胚胎生发基质这一特殊的解剖生理结构密不可分 临床上引发IVH的诱因有： ①输液过多、过快，使脑血流量增多 ②缺氧、高碳酸血症使脑血管扩张，低碳酸血症（PaCO224mmHg）使生发基质缺血性损伤加重引起出血 ③哭叫、喂养、受刺激、咳嗽、抽搐、呼吸停顿时 ④某些处置如气管插管、吸引、静脉穿刺、搬动体位 ⑤周身血容量增加如贫血、心力衰竭、使用高渗药物 ⑥机械通气，尤其呼吸不同步 ⑦处置过多，搬动体位过多 症状： IVH 通常