肝门部胆管癌-外科十二区讲述.ppt

肝门部胆管癌的治疗 ——外科十二区 肝门部胆管癌(Hilar cholangiocarcinoma,HCC)指发生于胆囊管开口以上肝总管与左、右二级胆管起始部之间，主要侵犯肝总管、肝总管分叉部和左、右肝管的黏膜上皮癌， klatskin于1965年首先描述此类肿瘤的临床病理特征，故又称为Klaskin瘤。 占胆管癌总数的50%以上 ，在各类胆管癌中发病率最高，处理最为困难，预后亦较差，未进行治疗者通常只能生存3个月到1年 ⑴。 由于其位置特殊，起病隐匿,出现临床表现时多已至中晚期,手术根治性切除率仅18.0%～26.2%⑵，对放疗、化疗不敏感，目前仍以外科手术治疗为主。 病因与病理 发病原因尚未明确，目前认为与以下疾病有关：胆管结石、胆管寄生虫病、胆管囊状扩张症、原发性硬化性胆管炎、溃疡性结肠炎等。另外，胆管良性肿瘤恶变亦是原因之一。 根据肿瘤的生长方式，大体上分为4型：硬化型、息肉样或乳头状型、结节型、浸润型，其中硬化型最为常见。根据癌细胞类型及分化程度，分为乳头状腺癌、中分化腺癌、低分化腺癌、未分化癌、粘液腺癌、腺鳞癌、鳞癌等几个类型，其中腺癌占95%。 以往曾认为多数分化程度高，但近年来有研究显示中低分化腺癌所占比例明显提高⑴，可见其大部分HCC的病理学特征并不像Klatskin早年所描述的,是以高分化腺癌为主的低度恶性胆管肿瘤。 Bismuth-Corlette 分型 HCC分期 原发肿瘤（T） T0 无原发肿瘤证据；Tis 原位癌；T1 肿瘤组织学上局限于胆道；T2 肿瘤侵犯超出胆管壁；T3 肿瘤侵犯肝脏、胆囊、胰腺、和（或）同侧的门静脉分支（右或左）或肝动脉分支（右或左）；T4 肿瘤侵犯下列任一项：门静脉主干或双侧分支、肝总动脉，或其他邻近结构如：结肠、胃、十二指肠或腹壁； 区域淋巴结（N） N0 无区域淋巴结转移；N1 区域淋巴结转移； 远处转移（M） M0 无远处转移；M1 发生远处转移 优点：对随访和预测患者预后有极大的帮助。 缺点：术前几乎得不到分期中所需要的资料。 Jarnagin-Blumgart 临床T分期 根据肿瘤沿胆管生长范围、门静脉侵犯和是否合并肝叶萎缩三个因素进行分期。 优点：依据肿瘤的周围和纵向侵袭范围，对判断肿瘤的可切除性具有较大意义。 缺点：是淋巴结转移、局部肝动脉侵犯情况、局部浸润深度以及远处转移并没有在该分期中得到体现。 诊 断 肝门部胆管癌的治疗 对放疗、化疗不敏感，目前仍以外科手术治疗为主，根治性手术目前仍然是HCC唯一可能获得治愈的方法。 近年来,肝门部胆管癌手术方式渐趋规范,包括尾状叶的半肝或扩大半肝切除、肝外胆管的切除加肝动脉门静脉骨骼化已逐渐成为肝门部胆管癌的标准术式⑴ ，目前认为⑵ “无瘤技术、整块切除、尽可能长的胆管无瘤切缘”是目前HCC术后长期生存唯一有效的因素 。 由于肝门部胆管癌其特殊生物学行为,致使在术中准确判断手术切除范围及提高根治率有一定困难。 扩散模式特点 肝门部胆管癌的治疗 主要适用于Bismuth I型的肝门部胆管癌，此型肿瘤病灶范围一般比较局限，很少累及肝脏或血管，分离显露均较方便。但是，单纯通过术中肉眼观察或手指触摸较难判断切缘是否存在肿瘤浸润，故术中常规行切缘冰冻病理是有必要的，如近端切缘冰冻病理检查为阳性，为达到根治性切除目的，应扩大手术手术范围并联合肝叶切除⑴。 联合肝叶切除 大量病例的病理学研究表明，HCC在浸润周围结缔组织之前，已沿肝内胆管扩散，向肝侧胆管浸润范围明显大于十二指肠方向，故单纯切除术残癌率较高。目前越来越多的学者主张对HCC行包括左或右半肝的扩大切除术，认为其根治性切除率可以明显提高（1-4）。 广泛的肝切除手术势必增加术后肝功能衰竭发生率。对于梗阻性黄疸患者,其胆汁淤积导致的肝功能损害已被证实是肝切除术后肝功能衰竭的一个高危因素，因此术前选择性地实施胆管引流、门静脉栓塞对提高肝切除的安全性有一定帮助。一般认为有下列情况者可考虑术前减黄: ①黄疸严重，时间长；②一般情况较差，合并严重营养不良；③合并急性胆管感染等；④需要大范围肝切除患者。 门静脉栓塞术（PVE） 门静脉切除和重建 联合尾状叶切除 肝尾状叶胆管开口于左右肝管汇合部,HCC局部浸润生长的生物学特性导致尾状叶胆管和尾状叶易于受侵犯,尾状叶是肝门部胆管癌残留和复发的常见部位，大量报道认为,联合肝尾状叶切除可提高HCC切缘阴性率、R0切除率和生存率（1-2）。 由于尾状叶位置特殊，毗邻下腔静脉，手术风险大，术后肝功能衰竭发生率高，故国内各地区的尾状叶切除很不均衡，随着手术技术水平的不断提高，尾状叶切除不再是手术技