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第三十一章 腹外疝 疝：体内脏器或组织离开其正常解剖部位，通过先天或后天形成的薄弱点，缺损或孔隙进入另一部位，称为疝。 多发于腹部，以腹外疝为多见 腹外疝是由腹腔内的脏器或组织连同腹膜壁层，经腹壁薄弱点或孔隙，向体表突出所致。 腹内疝是由脏器或组织进入腹腔内的间隙囊内而形成，如网膜孔疝 病因：1.腹壁紧张度降低 2.腹内压力增高 临床类型： 易复性疝：腹股沟区肿块，很容易还纳入腹腔，腹腔压力增高时肿块又出现 难复性疝：疝内容物反复突出致疝囊颈处摩擦产生粘连，疝内容物不能完全回纳，但不引起严重症状 嵌顿性疝：疝环小而腹内压突然增高时， 疝内容物可以强行扩张疝囊颈进入疝囊，随后因囊颈的弹性收缩，又将内容物卡住， 使其不能回纳。最容易嵌顿的是股疝 绞窄性疝：嵌顿性疝发展至肠壁动脉血流障碍阶段。肠壁逐渐失去其光泽、弹性和蠕动能力，最终绞窄坏死 儿童疝： 疝的特殊类型： 肠管壁疝Richter hernia：嵌顿的疝内容物为肠管壁的一部分 Littre hernia：嵌顿的疝内容物是小肠憩室，常见的是Meckel 憩室 W疝（Maydl 疝）：逆行性嵌顿疝，疝囊内各嵌顿的肠袢之间的肠管可隐藏在腹腔内，疝囊内肠管和腹腔内肠管可以同时发生坏死或疝囊内肠管尚存活，但腹腔内的肠管已坏死 滑动性疝：属于难复性疝。疝内容物是疝囊壁的一部分 第二节 腹股沟疝 分成腹股沟斜疝和腹股沟直疝。 斜疝：位于腹壁下动脉外侧的腹股沟管内 环突出、向下、向内、向前经过腹股沟管，再穿出腹股沟外环，进入阴囊。 直疝：从腹壁下动脉内侧的直疝三角区突出，不经过内环，也不经过腹股沟管。 解剖结构： 腹股沟区： 下界：腹股沟韧带 内界：腹直肌外侧缘 上界：髂前上棘至腹直肌外侧缘的一条水平线 腹股沟管： 前壁：皮肤、皮下组织、腹外斜肌腱膜及 外侧 1／3部有腹内斜肌覆盖； 后壁：腹膜和腹横筋膜及内侧 1／3的联合腱； 上壁：腹内斜肌、腹横肌的弓状下缘； 下壁：腹股沟韧带和陷窝韧带。 内口：腹横筋膜的卵圆形裂隙。 外口：腹外斜肌腱膜的三角形裂隙。 直疝三角： 外侧：腹壁下动脉 内侧：腹直肌外侧缘 底边：腹股沟韧带 股管： 上口：即股环，ф1～1.5cm，有股环隔膜覆盖，前缘为腹股沟韧带；后缘为耻骨梳韧带;内缘为陷窝韧带；外缘为股静脉。 下口：卵圆窝 临床表现和诊断： 1.易复性疝：1．腹股沟区肿块：在咳嗽及站立时出现，平卧或用手法可以还纳 2．局部胀痛： 3．消化不良或便秘等症状： 2.难复性疝：肿块不能完全还纳＋2＋3症状。 3.嵌顿性疝：1．疝块突然增大伴疼痛：肿块不能还纳，紧张而发硬，有触痛 2．机械性肠梗阻表现：腹痛，恶心，呕吐，腹胀，肛门停止排便及排气 4.绞窄性疝：1．疝块：可以疼痛，也可因出现嵌顿肠襻坏死穿孔而疼痛缓解。 2．疝外被盖组织的急性炎症 3．全身中毒及感染症状 4．绞窄性肠梗阻表现 直疝：1．老年体弱者 2．腹股沟内侧、耻骨结节上外方出现半球形肿块，平卧位自行消失 斜疝和直疝的鉴别： 1．术前鉴别：回纳后压住内环，不突出的是斜疝；疝仍可突出的是直疝 2．术中鉴别：疝囊颈在腹壁下动脉外侧的是斜疝；疝囊颈在腹壁下动脉内侧的是直疝 斜疝直疝发病年龄多见于儿童及青壮年多见于老年突出途径经腹股沟管突出，可进阴囊由直疝三角突出，很少进入阴囊疝块外形椭圆形或梨形，上部呈蒂柄状半球形，基底较宽回纳后压住深环疝块不再突出疝块仍可突出精索与疝囊的关系精索在疝囊后方精索在疝囊前外方疝囊颈与腹壁下动脉的关系疝囊颈在腹壁下动脉外侧疝囊颈在腹壁下动脉内侧嵌顿机会较多极少 分型： I 型：疝环缺损直径≤1.5cm（约一指尖），疝环周围腹横筋膜有张力，腹股沟管后壁完整。 II 型：疝环缺损直径1.5～3.0cm（约两指尖），疝环周围腹横筋膜存在、但薄且张力降低，腹股沟管后壁已不完整。 III 型：疝环缺损直径≥3.0cm（大于两指），疝环周围腹横筋膜薄而无张力或已萎缩，腹股沟管后壁缺损。 IV 型：复发疝。 鉴别诊断： 1．睾丸鞘膜积液： （1）肿块完全在阴囊内，其上界是可以清楚地摸到；而斜疝在体外摸不到肿块的上界，肿块有柄蒂通入腹腔深处 （2）透光试验阳性 （3）睾丸鞘膜积液在积液中，体外不能扪及睾丸；斜疝在肿块后方扪及睾丸 2．交通性鞘膜积液：挤压肿块，因积液可以被挤入腹腔，体积可以逐渐缩小 3．精索鞘膜积液：肿块小位于腹股沟管内，牵拉同侧睾丸可见肿块移动 4．隐睾：阴囊内睾丸缺如 5．急性肠梗阻：诊断肠梗阻时应考虑有疝的存在。应检查腹部和腹股沟区 治疗： 非手术治疗：一岁以下婴儿可不用手术。可用绷带压迫腹股沟管深环 手术治疗：1.传统疝修补术：疝囊高位结扎术