妇科病史及体查教案资料.pptVIP

妇 产 科 学 （gynecology and obsterics) 妇科病史及检查 沈芳华 内容 一、病史的特点、内容及采集方法 二、体检： 1、全身检查 2、妇科检查 3、辅助检查 三、妇科病史常见症状鉴别点 四、小结 （一）、病史的采集要求 （1）全面、客观、真实准确完整而系统。 （2）态度和蔼、语言亲切耐心细致的询问病情。 （3）有目的性，勿遗漏关键性的病史内容。 （4）为重患者，初步了解病情后立即抢救。 （5）自己不能口述者可询问最了解其病情的人 （6）注意照顾患者的隐私，未婚者，需行直肠 腹部诊和相应的化验检查明确病情后，在询问与 性生活有关的问题。 （二）、妇科病史的主要内容 1、一般项目 姓名 籍贯 性别 民族 年龄 职业 出生地 住址 入院日期 记录时间 陈述者 可靠程度 不同的年龄阶段有不同的生理特点和易发疾病 2、主诉 促使患者就诊的主要症状或体征加持续时间。 要求：语言描述简单明了，通常不超过20个字 妇科常见的主要症状： 1）阴道出血 2）白带 3）腹痛 4）腹部包块 5）闭经 6）不孕 停经60天，阴道流血13天，腹痛2天 患“卵巢囊肿”5年 普查发现子宫肌瘤3个月 下腹隐痛、腰酸1月，并见带下增多，加重3天 3、现病史 现病史――指发病始至应诊时疾病的发生、发展和治疗的全过程。对诊断和鉴别诊断疾病，判断预后，确定治疗方案甚为重要。 一般以主诉为核心，按时间顺序描述，并记明起病的诱因，病情缓急，症状的特点，出现的具体时间、部位、性质、持续的时间和程度，有无伴随症状，疾病发展与变化过程，曾否经过治疗及其具体治疗措施、治疗效果及反应等。对有鉴别意义的有关症状，即使为阴性也应写入现病史中。此外，还需问明患者的一般情况，如寒热、纳寐、二便、精神状态、体重变化等。 常见主要症状的描述 月经停闭：年龄、婚否、性生活情况、避孕方式、是否哺乳、有无情志创伤或环境改变，是否患有他病或手术史。 阴道流血：了解末次月经情况，必要时追问再上一次月经。询问量、色、质、气味、持续时间、有无腹痛、有无组织物排出。 带下异常：量、色、质、气味、持续时间、有无腹痛、有无阴痒。 与妊娠有关的病证：有无呕吐、阴道流血、腹痛、水肿、小便不通或小便淋漓等。 与产褥有关的病证：有无腹痛、恶露异常、阴道出血、发热、缺乳或乳汁自出、二便异常或身痛、汗出不止等。 腹痛与腹部包块：了解起病时间、发病部位、持续时间与病势缓急，有无停经史、外伤史，发热及阴道出血情况，与月经有无关系。 不孕症：同居年限，既往孕史及避孕情况，丈夫健康状况，既往诊治情况。 伴随月经周期或绝经前后出现的症状：持续的时间，病势的轻重，是偶病还是每次必病，能否自行缓解消失。 4、月经史 初潮年龄、月经周期、经期、经量及经质情况。经期有无伴随症状，末次月经时间，绝经年龄。 初潮 13 天 白带：量、色、质、气味、持续时间、有无腹痛、有无阴痒。 持续时间 周期时间 5 28～30 5、婚育史 生育史简写 足月产 早产 流产 现存子女数 1-0-2-1 孕3产1 G3P1 结婚年龄、配偶健康状况、夫妻同居情况 妊娠流产，及分娩的经过，分娩方式，新生儿情况。产后有无大出血、感染或其他并发症。流产是人工还是自然所致，是否刮宫等 6、既往史 7、个人史 8、家族史 门诊病历 姓名：李瑛 ，年龄：28岁， 已婚， 汉族 ， 河 北人 ，现石家庄手表厂工人，就诊时间 04-4-7上午9时30分。 主诉：发现右下腹肿物一周，腹痛两小时 现病史：患者于04年3月30日晨起空腹，触及 右下腹一肿物，活动，无明显不适，未进 行治疗。今日上 午9点左右，突发性右