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《安老院條例》 牌照申請 ══════════════════════════════════ (提交本申請表前，請參閱《安老院實務守則》第三章及本申請表第8至9頁的備註) 申請人註一／申請人代表註二須用中文或英文填寫本表格第一、二、三或第四、第五（甲）或（乙）及第六部分，並把填妥的申請表連同所需文件及圖則，以專人送遞或以掛號郵遞方式寄交安老院牌照事務處（牌照處）註三。倘若申請表上的資料有任何改變，申請人須盡快以書面通知牌照處。牌照處的查詢電話號碼為2961 7211或2834 7414。 第一部分 請在適當的方格內加上「(」號 □　現根據《安老院條例》第8(1)條的規定申請牌照。 □　現根據《安老院條例》第9條的規定申請牌照續期。 牌照處檔號：___________ 現有牌照編號： _______________ ══════════════════════════════════ 第二部分 申請牌照的安老院詳情 （一） 安老院名稱（英文）： ____________________________________________ _________________________________________________________________ （二） 安老院名稱（中文）： ____________________________________________ （三） 安老院地址（請提供詳細地址，地址須與商業登記證、商業登記申請書 及差餉繳款通知書上的地址相同）： 香港／九龍／新界 * _________________________________________________________________ 地區 街道名稱及門牌號數／屋邨名稱及／或地段編號 _________________________________________________________________ 大廈名稱 座 樓 室 電話號碼： _____________________________________________________ 傳真號碼： _____________________________________________________ SWD 603 (Revised) (Month / Year) 電郵地址（如適用）： ____________________________________________ （七） 安老院佔用所在樓宇的層數： __________層 （八） 安老院佔用所在樓宇的單位數目： _____________個單位 （九） 安老院的營運性質：（請在適當的方格內加上「(」號） □　受資助 □　自負盈虧及非牟利 □　私營 □　合約院舍 □　其他性質（請加以說明）： ____________________________________ （十） 安老院的種類：（有關安老院的分類，載於《安老院實務守則》第二章； 請在適當的方格內加上「(」號） 　 □　高度照顧安老院 □　中度照顧安老院 　 □　低度照顧安老院 （十一）安老院的處所是：（請在適當的方格內加上「(」號，並提供下文 第8頁 備註（三）(6)及(7)項 所指定的證明文件） 　 □　自置物業 □　租用物業 　 □　部分自置及部分租用物業 －自置物業單位： ____________________________________________ －租用物業單位： ____________________________________________  （十二） 安老院可收納的最多人數： __________ 安老院現有床位數目及現時已入住人數： 現有床位數目 現時入住人數 高度照顧宿位 中度照顧宿位 低度照顧宿位 總數 （十三） _______________平方米 （十四） 安老院是：（請在適當的方格內加上「(」號） □　擬開辦的服務／業務 □　經營中的服務／業務 （十五） 安老院開辦／行將開辦* 服務／業務的日期： _________________年___________月____________日 （十六） 經營的安老院是否符合法定圖則、地契條款、大厦公契及租約條件？（請參閱《安老院實務守則》第四章4.2段的規定，並在適當的方格內加上「(」號） □是 □否 □其他（）__________________