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护理安全管理 护理部 20世纪美国三大医疗事故 Betsy Lehman 事件：1994年11月两位乳腺癌患者因注射正常4倍量的抗癌药物环磷酰胺导致心跳停止，其中一位不幸丧生。 Willie King 事件： Willie King 因糖尿病引发闭锁性动脉 硬化症需截除左下肢，因秘书在用电脑填写手术通知单时，误将左侧输为右侧，导致右侧下肢被误截的悲剧。 Ben kolb 事件：7岁患者Ben kolb 在耳鼻喉小手术进行局麻时，误将肾上腺素当成局麻药利多卡因，导致病人死亡 震惊全社会，国会要求行政部门予以重视与改革。 2012年福建长乐市产妇死亡案震惊全国 案件回顾： 2012年1月1日，产妇陈某在福建长乐市医院顺产孩子7小时后死亡。该案件被认定为一级甲等医疗事故。李建雪医生被吊销医师资格，开除党籍，取保候审。 思考 化验报告提示 “红细胞压积 43.8%，纤维蛋白原 5.76、白蛋白 3++”，存在子痫前期重度、低蛋白血症。因为吴某未交待接班的医生代为查看陈的化验单，致使医院一直没有发现这一异常。 思考 家属见陈某全身颤抖喊冷，并告知在场护士，但并未引起护士的重视。2 时 45 分，患者出现烦躁、面色苍白，脉搏 144 次 / 分，呼吸 23 次 / 分，血压94/45mmHg，血氧饱和度 86%，休克指