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医疗服务市场化的动力与阻力分析 --------试谈医改与市场化 方鹏骞① 李文敏① 摘 要 本文通过借鉴公共服务市场化的理论，对医疗服务市场化的内涵、动力及其阻力进行分析，并指出医疗体制改革的方向取决于动力与阻力两种力量的权衡博弈，现在就得出“市场化非医改方向”的结论为时过早。 关键词 医疗服务 市场化 动力 阻力 自从2005年有关部门指出“市场化并非医改方向”之后，国内卫生界和学术界展开了关于医改失败应不应该归因于市场化的激烈讨论。部分学者认为由于医疗服务的种种特殊性，医疗服务不应该市场化；而另外一些学者则认为我国医改的不成功恰恰是医疗服务的市场化不够充分造成的。本文认为这场讨论应该基于这样一个共识：到底什么是医疗服务的市场化，是什么动力促使我国的医疗改革去尝试市场化，而又有些什么力量阻止了我国医疗服务市场化改革的进程。 什么是医疗服务市场化 1.1 市场化 目前理论界对市场化的表述尚未达成一致，大多是根据市场经济的某些特征总结得来的。本文认为市场化就是不同程度的引入市场机制，以达到资源的优化配置。所谓“市场机制”包括价格机制、供求机制和竞争机制三个基本方面。在市场经济条件下，市场机制配置资源要通过价格信号的变动来实现。价格信号的变动是由供求机制引起的，它反映了供求关系的变化；供求机制通过价格机制的作用而引发竞争机制，竞争使得资源流向效率较高的企业和部门，从而实现资源的有效配置。 1.2 医疗服务市场化 由于医疗服务的生产性和经营性等特点，医疗服务市场的客观存在在理论界已达成共识，但是对于什么是医疗服务的市场化，却是人言人殊。由此也引发了许多认识上的误区：如有些人认为政府实施医疗服务的市场化就是在“甩包袱”，不考虑医疗服务的公益性了；有些人认为医疗服务的市场化必然会导致医疗机构在利益的驱动下产生强烈的逐利冲动，从而引发整个医疗行业的道德危机。笔者认为产生这些认识上的误区的主要原因是没有在一个政治、经济、文化的大背景下去正确的认识医疗服务的市场化，以致于谈“市场化”色变。 医疗服务属于公共服务的一种。关于公共服务市场化的具体涵义，皮埃尔(Jon Pierre)归纳为，第一，利用市场标准去配置公共资源，并利用市场标准去评估公共服务生产者和供给者的效率；第二，是新公共管理的一部分，强调移植私营企业的管理经验，强调以结果为本；第三，个体可以在不同的服务供给者之间进行选择[1]。 自八十年代以来，随着新公共管理运动的兴起，许多国家都进行了医疗服务市场化改革的尝试。这些尝试基本上以公立医院的改革为主导，以三种模式来展开：一、自主化改革(Autonomization)，就是把医院日常管理的责任从政府转移到医院的管理者，如英国的国民健康服务（NHS）进行的创建内部市场的改革，在不改变公有制的前提下，打破医疗服务提供者等级化官僚体系式的组织模式，赋予病人选择权，引入竞争；二、法人化改革(Corporatization)，医院以独立的法人形式存在，但是政府作为其大股东在医院的法人治理 结构中发挥重要作用。法人化医院可以获取全部剩余，但也必须承担任何损失。在硬预算约束下，法人化医院必须面对市场的压力，与同类医院以及私立医院展开竞争；三、民营化改革(Privatization) ，指政府从医疗服务递送的环节选择性地退出，从垄断性的服务提供者转变为监管者，其具体形式有政府撤资、政府淡出、委托授权等等[2]。 本文认为，医疗服务的市场化首先意味着重新界定政府与市场的功能，明确政府到底是扮演“购买者”的角色，还是“生产者”的角色。并将政府的一些职能释放给市场，建立公私之间的竞争，其主要表现形式是政府撤资及政府淡出；其次，它意味着政府决策机制的更加民主化，鼓励人们显示自己的需求偏好，其主要表现是决策权力的下放等；再次，它意味着在确定政府承担提供医疗服务责任的前提下，把私人部门的管理技术引入医疗机构之中，以追求医疗服务提供的有效性，其主要表现形式是工商管理技术的引入。 综上所述，医疗服务的市场化应包含下述几层涵义：一、认同市场的优越性，竞争、成本、顾客、收益等价值取向出现在医疗机构的运行之中；二、市场中风险与收益并存，参与者必须遵守其运行规则，并独自承受优胜劣汰的竞争结果；三、借鉴私人企业的管理技术来改造医疗机构；四、医疗服务的供给者多元并存，打破垄断，竞争发展；五、医疗服务的消费者有在多元的供给者之间选择的权力和用以选择的资源。[3] 由此可见，尽管医疗服务的市场化包含一定的商业化成分，但两者不能简单地等同。前者是运用竞争机制打破垄断，目的是提高效率，体现卫生服务的公益性；而后者是以利益驱动为原则，追求利益最大化，忽视卫生