压疮的诊疗及护理规范.docVIP

压疮诊疗护理规范 一、压疮分期 分期 临床表现 I期压疮 局部皮肤完整，有指压不变白的红肿。与周围组织相比，可能有疼痛、硬结、松软、热或凉等表现。肤色较深者不易判断，可归为高危人群。 II期压疮 真皮层局部缺损，表现为有光泽或干的浅表、开放的溃疡，伤口床呈粉红色，没有腐肉或淤肿。也可表现为一个完整的或破溃的水泡。 Ⅲ期压疮 全皮层缺伤，可见皮下脂肪，但没有骨骼、肌腱或肌肉暴露，有腐肉，但未涉及深部组织，可有潜行和窦道。 Ⅳ期压疮 全皮层缺损，伴有骨骼、肌腱和肌肉的暴露，伤口床可能会部分覆盖腐肉或焦痂，常常会有潜行和窦道，可能深及肌肉∕或支撑组织（如筋膜、肌腱或关节囊） 可疑深部组织损伤 局部皮肤完整，呈紫色或黑色或有水泡、血泡。伴有疼痛、局部硬结、凉或热等表现，可能会发展为被一层薄得焦痂覆盖 不可分期 全皮层缺损，伤口床被腐肉（黄色、棕褐色、灰色或褐色）和∕或焦痂（棕褐色、褐色或黑色）覆盖。只有彻底清创后才能测量伤口真正的深度，否则无法分期。 二、压疮的诊疗及护理 （一）I期 此期为可逆性改变，如及时消除致病原因，则可阻止压疮的发展。护士应做好评估，针对病人的个体情况制定恰当有效的防护措施，并按照制定的计划，有效改善受压部位的微循环。使用高泡、充气床垫，减轻局部压力，应用透明薄膜黏贴在发红和容易受到摩擦力的部位，以减轻摩擦力，同时给病人翻身时不要拖拉，避免敷料卷曲。黏贴的透明膜敷料如无卷边和脱落，通常约1周左右更换，如有渗液流出或卷边，应及时更换。 （二）II期 1、小水泡（直径小于5mm）：未破溃的小水泡要减少和避免摩擦，防止破裂感染，使其自行吸收。先按伤口消毒标准消毒后，直接黏贴透气性薄膜敷料，水泡吸收后才将敷料撕除。 2、大水泡（直径大于5mm）：大水泡可在无菌操作下加以处理。按伤口消毒标准消毒后，在水泡的边缘用注射器抽出泡内液体或用针头刺破水泡；2.用无菌棉签挤压干净水泡内的液体或用无菌纱布吸干水泡内渗液；3.黏贴透气性薄膜敷料，水泡吸收后才能将敷料撕除。每天观察，如水泡又出现，不要更换薄膜敷料，按照伤口消毒标准消毒敷料外层后，在敷料的外层，重复1和2的处理步骤，最后剪小块的薄膜敷料将穿刺点封紧，直至水泡完全吸收后才将敷料撕除。如渗液多，敷料已经松动脱落，可更换新的薄膜敷料。 ⑶真皮层损伤：a.生理盐水清洗伤口及周围皮肤，以去除残留在伤口上的表皮破损组织。b.用无菌纱布抹干。c.根据伤口渗液情况及基底情况可选用水胶体敷料或藻酸盐敷料。d.根据伤口渗液情况确定换药次数。 3. 第三期、第四期和不可分期 对于这几期的伤口主要是要进行彻底清创、去除坏死组织，减少感染机会，有助于准确地评估伤口、选择合适的伤口敷料促进愈合。 焦痂（黑痂皮和黄痂皮）：有焦痂的伤口在没有去除焦痂时不能直接判断伤口的分期，一定要清除焦痂后才能判断，创面过于干燥或有难以清除的坏死组织时，用水凝胶进行自溶清创：1.先用生理盐水清洗干净伤口及周围皮肤。2.纱布抹干。3.在焦痂上用刀片划上V字样痕迹，以便于水凝胶的吸收，有利于焦痂的溶解。焦痂开始溶解后，再配合采用外科清创的方法将焦痂和坏死组织清创，如有黑痂且伤口有红肿热痛的感染症状时，必须要进行外科切开，将脓液引流出来和清出坏死组织。4.间隔换药。 伤口有黄色腐肉，渗液多的处理：创面渗液多时，使用高吸收的敷料，如藻酸盐敷料，间隔换药。 伤口合并感染的处理：使用银离子敷料或含碘敷料，但不能长时间使用，1—2次炎症控制后就要停止使用，否则影响创面的愈合，碘剂对肝脏有毒副作用，感染的创面应定期采集分泌物作细菌培养及药敏试验。每周一次，结束及时报告医生，按检查结果用药。如合并有骨髓炎的伤口，应请骨科医生会诊处理。 对大且深的伤口清创后，基底肉芽好的伤口可请外科医生会诊，确定能否给予皮瓣移植修复术。 4.部组织损伤期：此期伤口即使接受最好的治疗，也可能或快速发展为深部组织的破溃。因此处理的目标是保护局部，防止继续受压，亲密观察发展趋势。对无血泡、黑痂者，可使用水胶体敷料；有血泡、黑硬者，可剪去泡皮，根据局部渗出量情况选择敷料，可用水胶体或藻酸盐，并密切观察发展趋势。 三．压疮的预防措施 1.健康教育 对病人及家属进行教育是预防压疮的关键所在。让其了解皮肤损伤的原因和危害性，讲解压疮的预防措施及方法，如勤换体位、勤换洗、勤检查、勤整理、勤剪指甲、防止抓伤皮肤等，鼓励多增强营养。 2.缓解或移除压力源 间歇性解除压力是有效预防压疮的关键。在形成压疮的多项因素中，局部组织长期受压是致病的关键。因此，避免和减少压力对组织的损伤是首要的关键措施。 ⑴适时的体位变换是最基本、最简单的有效解除压力的方法。除掌握翻身技巧外，还要根据力学原理，减轻局部压力。可实行床边翻身卡，标明卧床病人卧位及翻身时间、皮肤完