胸痛的诊断思路及处理流程讲述.ppt

胸痛的诊断思路及处理流程 一、胸痛的临床表现 （一）基本表现 1.患者胸部（从颌部到上腹部）的一种疼痛或不适感。2.胸痛部位、性质、严重程度、持续时间和诱因，疾病不同和患者个体差异而临床表现不同，如： （1）疼痛部位以胸部为主，但部分患者表现（左侧）胳膊、手、下颌及牙齿疼痛。 （2）性质和严重程度，从胸闷、隐痛到剧烈绞榨样疼痛不同 （二）可能伴随症状 1.心慌、心悸 2.呼吸困难和紫绀 3.晕厥 4.大汗 5.恶心、呕吐 （三）危及生命的胸痛临床特点 危及生命胸痛的病因学诊断是临床工作的重点 1.不稳定心绞痛 2.急性心肌梗塞 3.主动脉夹层 4.肺栓塞 5.张力性气胸 （四）体格检查要点 （五）问诊要点 1.病史询问对胸痛评价具有重要意义（明确诊断和缩小考虑范围） 2.胸痛的特点 （1）发病缓急 （2）疼痛性质和部位 （3）放射痛特点 （4）持续时间和病程 （5）诱发因素和缓解因素 （6）与体位和呼吸关系 （7）危险因素 （8）既往史和伴随症状 二、病因和主要病理生理改变 （一）病因 1.潜在致命性疾病 （1）不稳定心绞痛 （2）急性心肌梗死 （3）主动脉夹层 （4）肺栓塞 （5）张力性气胸 （6）食管破裂 2.心源性 （1）心绞痛（包括稳定、不稳定及变异型心绞痛） （2）急性心肌梗死 （3）心包炎 （4）二尖瓣脱垂 （5）主动脉瓣狭窄 （6）主动脉夹层 2.非心源性 （1）肺部疾病：自发性和张力性气胸、血气胸、肿瘤、纵膈疾病、肺栓塞及胸膜炎等 （2）消化道疾病：食管破裂、食管炎、食管痉挛、消化性溃疡及胰腺炎等 （3）其他：剑突、颈部、胸廓和脊柱疾病，胸部创伤、肋骨软骨炎、肋间神经痛及带状疱疹等 （4）心脏神经官能症：多为青年及中年人，女性较多见，活动后反感舒适，喜叹息，除外器质性疾病。 （二）病理生理 从胸到上腹部段的内脏神经传入纤维相对较少，从胸1、胸6多个水平节段进入脊髓，因而产生位置不明确的钝痛，内脏与体表神经纤维相连，可导致内脏的疼痛，被当做来自下颌、肩、手臂等体表部位的疼痛。 三、紧急处理 急性心肌缺血损伤标志物 心肌损伤标志物的结果的判别 CTnI被认为目前用于急性冠状动脉综合征诊断最特异的生物标志物，出现早，最早可在症状发作后2小时出现，具有较宽的诊断窗：4-10天。在诊断窗中增高的幅度比CK –MB 高5-10倍。还具有判断预后的价值，对任何冠状动脉疾病患者，即便心电图或其他检查阴性，只要CTn增高，应视为具有危险性。 CK-MB活性升高是诊断心肌梗塞的一个敏感而特异的指标，但单一依靠其结果无法诊断心梗，还必须依据其他一些临床和实验室的参数支持。CK-MB结果阳性必须满足一下三个标准： 1.CK-MB的有效判断是16U/L。 2. CK-MB/CK的比值在4-25%之间。 3.梗塞后大约18小时CK-MB活性达到高峰后又下降。这是心梗的特征。而CK的变化相对比较稳定，没有起伏的特征。 （3）心电图：有助于急性心肌梗死、心肌缺血、心包炎诊断，如胸痛持续存在而第1次心电图无诊断价值，30分钟或1小时后复查1次 （4）胸片：检查有无肋骨骨折、气胸、纵膈气体、肺炎、心影增大、肺水肿等征象 四、治疗 沟通 理解 支持 * * 病因 胸痛特点 诱发或缓解因素 危险因素 心绞痛 急性心肌梗死 主动脉夹层 肺栓塞 气胸 食管破裂 胸骨后压迫感、烧灼样疼痛，向颈、颌、肩、手臂放射，持续3~15min 运动、寒冷、情绪变化、餐后诱发；休息、使用硝酸甘油后缓解 男性35岁，女性45岁，绝经后妇女，高脂血症、高血压病、糖尿病、吸烟 焦虑、气短、心动过速或心动过缓，恶心、呕吐，大汗 胸骨后压榨样、窒息感，或有濒死感，向颈、颌、肩、手臂放射，持续15min 休息、使用硝酸甘油后不能缓解 男性35岁，女性45岁，绝经后妇女，高脂血症、高血压病、糖尿病、吸烟 伴随症状 烦躁、恐惧、气短、发热，心律失常，恶心、呕吐，大汗，头晕，晕厥，皮肤湿冷 突发胸骨后、肩胛间剧烈疼痛，撕裂样，或刀割样，持续性 —— 高血压、结缔组织疾病、妊娠、主动脉狭窄、瓣膜疾病及家族史 恶心、呼吸困难、大汗，头晕、一过性晕厥等相关神经病学改变 胸骨下、病变局部胸膜炎性疼痛，持续性 呼吸时加剧 癌症、妊娠/产后、创伤、手术后、长期卧床、高龄 焦虑、喘息、气短、咳嗽、咯血、心动过速、晕厥 患侧胸膜炎性疼痛，向颈、背放射，持续性 呼吸时疼痛 慢性肺病史、吸烟、月经期、既往发作史 气短，唇发绀 胸骨后或上腹部烧灼样疼痛，向后胸放射，持续性 颈部弯曲时疼痛加剧 剧烈呕吐、食管的机械操作后 恶心、剧烈呕吐、大汗、呼吸和吞咽困难 1.生命体征：比较左右、上下肢血压和脉搏是否对称（鉴别主动脉夹层），呼吸是否窘迫。 2.一般情况：确定