胸痛规范化评估与诊断中国专家共识2014讲述.pptx

胸痛规范化评估与诊断中国专家共识2014;胸痛是一种常见的临床症状，病因繁杂，涉及多个器官和系统，病情程度轻重不一，规范化的胸痛评估与诊断对早期识别胸痛病因、挽救生命、改善预后、合理使用医疗资源有重要意义。 因此，中华心血管病杂志编辑委员会邀请院前急救医疗系统、急诊科、心血管内科、呼吸科、消化科、检验科、影像科等学科专家，共同制定本共识。 《中华心血管病杂志》2014，42（ 8）：627 - 632 ;一、流行病学;我国北京地区的研究显示，在未收住院的胸痛患者中 30 d 随访发现，高达 25% 的患者出现院外死亡、再次入院和失访等情况。 此外，中国急性冠状动脉综合征 (acute coronary syndrome，ACS) 临床路径研究报道，高达 20% 的患者出院诊断与客观检查结果不符，提示可能存在漏诊和误诊。 英国全科医生研究数据库纳入 13 740 例胸痛患者进行为期 1 年的观察，结果显示缺血性心脏病是胸痛患者的最主要致死原因，占随访期间死亡人数的 36%。 ;二、胸痛的分类与常见病因;胸痛的病因涵盖多个系统，有多种分类方法，其中从急诊处理和临床实用角度，可将胸痛分为致命性胸痛和非致命性胸痛两大类（表 1）。;重点关注致命性胸痛;三、胸痛的临床表现与危险性评估;高危患者识别;;;ST 段抬高型心肌梗死 (ST elevation elevation myocardial infarction，STEMl) 非 ST 段抬高型心肌梗死(non ST elevation elevation myocardial infarction, NSTEMI) 不稳定性心绞痛(unstable agina，UA) ;;典型的心绞痛;UA;心肌梗死;ACS体征;心电图是早期快速识别 ACS 的重要工具; 原心电图 T 波倒置在症状发作时“伪正常化”也具有诊断意义。 ;STEAMI(下壁）;变异型心绞痛可表现一过性的 ST 段抬高。 aVR 导联 ST 段抬高超过 0.1 mV，提示左主干或三支血管病变。 初始心电图正常，不能除外 NSTE-ACS，如胸痛持续不缓解时，需每间隔 5 - 10 min 复查 1 次心电图。 ;新发的左束支传导阻滞也提示 STEMI； 心电图表现为缺血相关导联的 T 波高耸提示为 STEMI 超极性期。 在既往合并束支传导阻滞的患者中，对比发病前的心电图有重要的鉴别意义;心肌损伤标志物;;心肌梗塞定义;;;;ACS患者危险分层;;;主动脉夹层：;主动脉夹层病因;工作流程;;肺栓塞：;;PE症状;PE体征;PE检查;临床中，对尚未明确诊断的胸痛患者可采用急性肺栓塞筛查量表完成初步筛查（表 8），结果为中度可疑及高度可疑的患者，需再行影像学检查确诊急性肺栓塞。;多排螺旋 CT 肺血管成像对于段以上的肺栓塞具备确诊价值，推荐作为临床首选的影像学检查。 多数患者胸片缺乏特异性诊断价值。 ;超声心动图对提示诊断、鉴别诊断及危险分层与预后判断均有重要价值。肺栓塞面积较大的多数患者可见间接征象，包括右心室壁局部运动幅度减弱、右心房和（或）右心室扩大、室间隔左移（右心室呈“D”字型）、近端肺动脉扩张、三尖瓣反流流速增加；少数患者可以直接发现肺动脉近端血栓或右心血栓。 核素通气／灌注扫描也是重要的无创诊断方法，对亚段以下的肺栓塞具有一定的诊断价值，但结果缺乏特异性，临床应用受限。 磁共振由于其成像耗时长，患者难以耐受，且成像质量受呼吸、心搏的影响而较少应用于肺栓塞。 肺动脉造影术是诊断的“金标准”，但不作为首选，仅在 CT 检查难以确诊或排除诊断时，或者患者同时需要血液动力学监测时应用。 ;急性肺栓塞的治疗与预后取决于其危险分层，2008 年欧洲???脏病学学会《急性肺栓塞诊治指南》推荐简单易行的危险分层方法（表 9）;其他非致命性胸痛：;;四、实验室与无创辅助检查;;2．D- 二聚体：;（二）无创辅助检查;2．超声心动图：;3．心脏负荷试验：;4．胸片： 胸片适用于排查呼吸系统原性胸痛患者，可发现的疾病包括肺炎、纵隔与肺部肿瘤、肺脓肿、气胸、胸椎与肋骨骨折等。心脏与大血管的轮廓变化有时可提示患者主动脉夹层、心包积液等疾病，但缺乏特异性。 ;5．CT：;;