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查房科室：神经外科 查房时间：2015-01-15 主 题：硬膜下血肿患者术后未放置头部引流管的护理 主 持 人：黎卫 内容 2014年12月13日术前 2014年12月13日术后 病例介绍 手术术式过程1 麻醉成功、深静脉置管后，患者仰卧头部偏向左侧，标记右颞瓣切口线，常规消毒铺巾，沿预标记的切口线依次切开头皮、皮下组织及帽状腱膜，锐性分离帽状腱膜下层，成型皮瓣向颞底翻转，切开颞肌连同骨膜向颞底部剥离，成型肌瓣，止血后，钻孔五枚、铣刀游离骨瓣，观察硬膜张力较高、颞顶硬膜色泽发蓝，脑搏动弱，沿骨窗缘悬吊硬膜后剪开颞中回处硬膜，颞叶脑组织、脑内血肿自行疝出，蛛网膜下腔血染，稍许清除颞叶脑内血肿、脑压降低后，快速放射状剪开硬膜，清除颞叶脑内血肿约60ml，生理盐水冲洗清除左额颞硬膜下血肿约35ml。 病例介绍 手术术式过程2 严密止血并嘱麻醉师升压至160-170/95-101mmHg，审视术区无活动性出血且生理盐水冲洗、返流液清亮后，观察脑组织张力明显下降并轻度塌陷，脑搏动可，清点脑绵无误后，人工硬脑膜减张缝合，止血牢靠，回复骨瓣，逐层缝合颞肌、帽状腱膜及头皮，用无菌敷料包扎。术毕。手术过程顺利，术中麻醉满意，术中出血约800ml，自体输血210ml，未输血。观察双侧瞳孔等大等圆，约2.0mm，光反应均消失。因麻醉未醒，携气管插管安返ICU病房。 病例介绍 术后病情： 14日术后： 01:30 返NICU， T：36.0℃ P：61次/分 R：18次/分 BP：100/60mmHg ，GCS8分 （E2 V1 M5 ) ，意识呈浅昏迷，双侧瞳孔2.0mm，对光反应消失，术中置有气管插管、 导尿管及深静脉置管,术后给予呼吸机辅助呼吸，心电监测，给予止血、抗炎预防感染 神经营养、护脑、促醒、抑酸护胃等药物治疗，术中未放置引流管，采用自粘绷带加压 包扎，切口敷料外观干燥。 09:40 GCS13分，意识呈朦胧状，双侧瞳孔2.0mm，对光反应迟钝。16:05拔除气管插管 15日术后第一天： 06:00化验血提示：白细胞计数22.2×10^9/L↑、中性粒细胞计数18.6×10^9/L↑、 血红蛋白86.0g/l↓（给予病毒灭活血浆150ml及普通冰冻血浆 200ml静脉输注）、血小板计数144×10^9/L、谷丙转氨酶16.2U/L、 16日术后第二天： 06:00化验血提示：白细胞计数18.7×10^9/L↑、中性粒细胞计数15.2×10^9/L↑ 。 17日迁普通病房15床治疗，遵医嘱给予心电监测，拔除深静脉置管。 18日拔除尿管，20日患者意识清楚，双侧瞳孔等大等圆，为2.0mm，对光反应均灵敏。经过18天治疗，于31日痊愈出院。 护理查体 1、生命体征测量 2、神经系统查体 （意识、瞳孔、肌力、肌张力、脑膜刺激征、深浅反射，病理反射等） 护理问题与措施——入院 护理问题：资料提示：入院评估单.doc 疼痛:与出血有关 护理措施： 1)减轻患者心理顾虑,多与患者交流，转移患者注意 力促进患者舒适； 2)经常询问患者的感受，多与患者进行交流，以分散 其注意力，必要时遵医嘱使用止痛药； 护理问题与措施——入院 资料提示：入院评估单.doc 患者自诉有癫痫病史20余年 护理问题： 癫痫 护理措施： 1、经常巡视病人，外出检查时专人陪护,观察癫痫发作先兆； 2、饮食指导：清淡、易消化食物为主； 3、减少诱发因素：多休息，注意保暖，预防感冒； 4、癫痫发作做好应急处置。 护理问题与措施——入院 资料提示：入院评估单.doc 1、患者自诉有癫痫病史20余年 护理问题： 有意外损伤的危险 护理措施： 1、抽搐时专人守护，头偏一侧，保持气道通畅，报告医生进行处理，必 要时给予镇静； 2、注意观察抽搐发作频率、持续时间和程度，监测生命体征和意识状态； 3、放置床栏，将呼叫器放置病人枕旁，经常巡视，协助生活需要； 4、下床活动及外出时有人陪行。 护理问题与措施——入院 资料提示：入院评估单.doc 入院与患者沟通交流时患者对手术治疗后是否会有后遗症担忧 护理问题： 焦虑：与担心术后复发 护理措施： 1、热情接待病人，责任护士经常性与病人及家属交流； 2、经常观察、了解病人的情绪以及行为变化，及时发现并解决病人的需求； 3、多与病人沟通交流，鼓励表达心中感受给予安慰支持； 4、帮助病人结识其他病友； 5、向病人讲解疾病的有关知识及治疗方法