梁琳琅-糖尿病特殊临床状态—胰岛素治疗-DIA-3-20140813-613研究报告.ppt

* 糖尿病在住院患者中普遍存在，研究显示在美国，住院患者中糖尿病的患病率约为12%-25%，中国为15.1%。 在内科和外科住院患者中，38%的患者FBG≥ 7.0mmol/L或随机血糖≥11.1mmol/L，其中，67%已知有糖尿病病史，33%未诊为糖尿病。 2009年美国内分泌医师协会和美国糖尿病学会（AACE/ADA）联合发表了住院患者的血糖控制共识，表明了他们目前处理这些患者的意见：?? 在对多种情况的住院病人进行的大量研究基础上，对高血糖不加以控制很明显与不良预后有关。 尽管在较大数量的接受强化胰岛素治疗（BG目标为80~110mg/dl[4.4~6.1mmol/L]）的患者中观察到严重低血糖事件，但这种风险很可能通过放宽控制目标、改进和标准化治疗方案和医生的谨慎执行而降至最低。 较之未控制的高血糖，对病人预后主要的有益作用或许源于比80~110mg/dl更高的强化降糖目标。 * * 中国2型糖尿病防治指南（2013版，征求意见稿） 糖尿病的特殊情况 糖尿病围手术期 手术对糖尿病的影响 应激（手术、麻醉、焦虑、疼痛、低血压、高热、低温、创伤）的影响 胰岛素拮抗激素分泌增加（糖皮质激素、GH、CA、胰高糖素等水平升高） 胰岛素分泌障碍和胰岛素抵抗加重 胰岛素需要量增加 胰岛素减少：肾上腺素抑制胰岛素释放；胰岛素的清除在应激时加速 VIP、PRL、血管加压素(VP)等水平升高 巨噬细胞→白介素-1和肿瘤坏死因子 血糖波动 诱发糖尿病急性并发症 麻醉、失血和抗感染用药有可能使原来处于边缘状态的心、肾功能加重 代谢率增高：糖尿病患者缺乏糖原储备，易导致能量供给不足 手术患者酮症倾向明显 手术对糖尿病的影响 糖尿病对手术的影响 糖尿病增加误诊 糖尿病增加死亡率：糖尿病患者手术 死亡率是非糖尿病的1.5倍 糖尿病患者低血糖危险性明显增加 区分手术类别 小型手术（如活组织检查、体表手术、血管造影或介入等）0.5～1小时完成，局部麻醉，不需禁食，无菌手术 中、大型手术（如开胸、开腹、开颅、骨折内固定、截肢等）1小时以上，椎管或全身麻醉，需禁食，胃肠道或非无菌手术 血糖控制的目标 择期手术：术前空腹血糖＜7.8mmol/L 餐后血糖＜10.0mmol/L 眼科手术：血糖控制在接近正常的水平 （5.8-6.7mmol/L） 急诊手术： 有酮症酸中毒和非酮症性高渗性昏迷必须纠正，生命体征稳定，血糖最好控制在14mmol/L以下再施行手术 诱因不能去除致血糖难以控制者，于术中应用胰岛素和密切监测血糖 直接影响血糖水平的手术（如涉及内分泌腺体或功能）更需密切监测血糖 术前高血糖的处理 原口服降糖药不需变更者 2型糖尿病病人 病程短，病情轻，无糖尿病急、慢性并发症 单纯饮食或加口服降糖药治疗，空腹血糖＜7.8mmol/L 小型手术 * 处理 a.术前3天停用长效口服降糖药（如格列苯脲） b.改用短效或中效的口服降糖药 c.术前监测血糖，调整口服降糖药剂量 术前高血糖的处理 需要用胰岛素者 1型糖尿病 2型糖尿病，病程长，病情重，有急、慢性并发症 空腹血糖在≥7.8mmol/L 手术类别为中、大型手术 * 处理 原口服降糖药者停口服降糖药改胰岛素 原用胰岛素者继续胰岛素治疗 a．短效胰岛素早餐和午餐前，预混胰岛素晚餐前 b．短效胰岛素早餐、午餐和晚餐前，中效胰岛素睡前 c．根据血糖调整胰岛素剂量 术中高血糖的处理 原口服降糖药不需变更者 不加葡萄糖也不用降糖药，术后监测血糖 需要用胰岛素者 小型手术：当日术前短效胰岛素1/3－2/3剂量(皮下注射) 中、大型手术： a. 静脉内葡萄糖滴注，并按比例静脉给短效胰岛素（GIK） b. 血糖宜控制在5.0～11.0mmol/L c. 胰岛素泵，仅给基础量，但需根据血糖监测临时追加 d. 术中血糖监测每2小时1次，鞍区手术、心脏直视手术、器官移植等 每小时一次 术后高血糖处理 小型手术 监测血糖，尿糖，尿酮体，电解质 控制血糖，空腹血糖＜7.8mmol/L， 随机血糖＜10.0 mmol/L 调整口服降糖药的剂量和种类，必要时加用胰岛素 注意病情变化和伤口情况 有感染倾向者加用抗生素 术后高血糖处理 中、大型手术： 1．监测指标和胰岛素治疗 血糖，尿糖，尿酮体（术后当天约每2～4小时监测 一次，以后逐渐减少监测次数） 恢复正常饮食前胰岛素静脉输注 恢复正常饮食后胰岛素皮下注射 术后重症监护者通过胰岛素静脉输注将血糖控制在7.8－10.0mmol/L 2．注意糖尿病急性并发症 糖尿病围手术期处理 应激性高血糖的治疗 高血糖在住院患者中很常见