内镜鼻窦手术要点.ppt

内镜鼻窦手术 －同仁医院经验介绍 一、围手术常规处理 入院与术前 1、七大常规 2、鼻分泌物涂片、变应原皮试（皮肤点刺）、 ＩgＥ （总/过筛/特异性） 3、嗅功能、鼻阻力 4、CT 骨窗 3 张水平/冠状/矢状位 W2000 L200 软组织窗 1张 冠状位 W350 L40 5、抗生素口服 6、激素 甲泼尼龙片24mg 或泼尼松片30mg 晨起顿服 短期治疗10-14天 维持治疗 根据病情每5天减1片7、粘液促排剂 吉诺通 0.3 Tid 入院与术前 8、内科病： 哮喘－呼吸科、麻醉科会诊 肺功能正常（原则上急性发作3月后才考虑手术） 手术能控制鼻部症状，难彻底治愈；对哮喘控制 有一定作用，不能治愈哮喘。手术开放应充分， 多去筛房黏膜、骨隔，减少变应原接触。 高血压—测血压Bid 利血平（耗竭肾上腺素受体储备）、阿司匹林术 前停用1周，内科调整药物。 糖尿病－监测空腹及三餐后血糖 9、立止血 2Ku 术前30ｍ im / 2Ku 术中 入壶 术后与出院 1、静脉抗生素3-5天后改口服10天 2、激素口服／鼻用（抽纱条后即用，中隔手 术术后１周用） 3、促排剂（抽纱条后即用） 4、鼻冲洗（抽纱条后，中隔矫正推迟１-２ 天） 5、纱条２－３天取，中道硅胶短管１周以上 取，硅胶片２周取 术后与出院 6、哮喘并鼻息肉注意阿司匹林不耐受，尽量 不用非甾体抗炎药 7、出院前清理１次， 随诊术后１月每周或每２周１ 次； １－３个月每２周或１月１次； ３月后３月至半年复诊１次（鼻窦炎不伴 鼻息肉）或３月复诊１次（伴鼻息肉）。 手术麻醉 １、一律全麻，仰卧位 ２、控制性低血压，异丙酚＋瑞芬太尼，必要 时加吸入，一般血压控制90/50mmHg左右， 特别强调低血压，可加用硝甘＋艾洛，血 压控制70-80／40-30mmHg ３、加用局麻／表麻，减少术中血压波动 鼻内镜手术器械 二、内镜鼻窦手术操作 鼻窦炎／鼻息肉鼻内镜下手术 原则–在鼻内镜直视观察下，清除病灶、改善和重建鼻腔、鼻窦通气引流功能并尽可能保留鼻腔、鼻窦结构为其前提，达到治愈的鼻病的目的。 １、去息肉 分清根蒂，钳取少许送病理，用转切吸。 ２、切钩突 常规法－球刀或剥离子沿钩突前缘切开黏膜并剥离钩突骨质，中甲剪剪断上下端，钳去钩突。 摇门式－用刀在中甲穹窿下方切开钩突，反张钳做下方切口，钩突后方插入刮匙或探针，将钩突从鼻腔外侧壁剔除45度钳咬除。 3、筛窦开放 前组－咬开筛泡前壁，切吸转切除筛泡前内壁 后组－切吸转自中甲基板水平和垂直部穿透进入上鼻道，辨认上鼻甲，从下向上，由内而外，由前及后开放后组气房（避免损伤眶纸板与颅底）。 仅开前组筛窦，保留筛泡前下缘3-4ｍｍ以形成共同引流通道的后上缘；如开后组，保留筛泡前下缘1-2ｍｍ,以方便入后组筛窦。 术前细读ＣＴ判断有否颅底低位与Ｏnodi气房 ４、蝶窦开放 自然口判断：一般在上甲中下1/3交界处能找到，一般需切除上甲下1/3以方便暴露；难辨认，可从后鼻孔上缘向蝶筛隐窝处1.2cm处探查或穿刺。 可经自然口或后筛开放蝶窦，无病变可不扩大，有病变需向上、内、外扩大。 处理原则： 取决于蝶窦有否病变，如蝶窦内有病变，一般蝶筛隐窝也有病变，为不破坏中甲稳定性，尽量经后筛开放蝶窦，窦口扩大约5mm以上，并尽量与后筛相通；如蝶窦内没有明显病变，一般蝶筛隐窝可能没有或有轻微病变，可经蝶筛隐窝探查蝶窦口或开放蝶窦。 注意避免向下扩大时损伤窦口下方蝶腭动脉分支。术前细读ＣＴ区分蝶上筛房和蝶窦。 ５、上颌窦开放 改30或70度镜，用剥离子或反张钳去钩突尾端骨质，切吸转修平黏膜，注意保留上颌窦口后下缘自然引流途径。 处理原则：上颌窦无明显病变，切除钩突即可暴露窦口，无需向后囟扩大，以免额窦及前筛分泌物倾倒入上颌窦内；有副口，反张钳或切吸转与自然口打通；上颌窦内较多息肉、真菌或粘稠分泌物等病变，窦口开放到后囟，有利于清除病变与术后观察。 去后囟不可过分向后，易损伤蝶腭动脉鼻后外侧分支。 窦内轻微病变，窦口开放不宜过大（小于5mm，窦内NO浓度过低，抑菌作用减弱）。 ６、额窦开放 额隐窝－是前组筛窦靠前上的部分，与额窦直接相连，外侧界为纸样板，内侧界为中鼻甲，前界为鼻丘气房后上壁或额鼻嵴，后界为筛泡前壁或筛泡前隐窝。 额隐窝分布多个前筛气房： 额隐窝气房 鼻丘气房：“最前筛房”，鼻腔外侧壁中甲垂直附着处前隆起，毗邻泪囊窝。 额气房：均位