報名表【DOC】.doc

文化部辦理105年文化獎項類別替代役評選作業報名表 姓名 最近6個月2吋正面半身脫帽大頭照 黏牢勿浮貼 身分證字號 出生日期 民國 年 月 日 戶籍地址 通訊地址 通訊電話 行動電話 報名組別 文化獎項 獎項類別 擇一勾選 □ 視覺藝術、表演藝術 □ 音樂、舞蹈、戲劇 曲 □ 文學及圖文創作 □ 影視及多媒體 獎項說明 得獎獎項名稱 國際性獎項請附中文譯名 ： 得獎年度： 得獎名次: 舉辦國家及主辦單位 國際性獎項請附中文譯名 ： 得獎證明文件清單： 如：得獎證書影本1份、得獎演出影片5份 國民身分證正面影本 國民身分證反面影本 請黏牢固，勿浮貼 請黏牢固，勿浮貼 應備證明文件查檢表：（請自行查檢，完成後打勾） □1.評選作業報名表1份 □5.個人簡歷1式5份（A4大小，格式自訂，以2頁為限） □2.最近6個月2吋正面半身脫帽大頭照1張（請黏貼於報名表上） □6.得獎獎項簡介及得獎作品或紀錄 1式5份 評選後不退還 □3. 國民身分證正反面影本1份（請黏貼於報名表上） □7.掛號回郵信封1張（貼上回郵及填妥通訊地址） □4.最高學歷證明書 學生證或在學證明 影本1式5份 申請日期: 申請人： 蓋章