新竹市輔具資源中心輔具借用單-新竹市輔具中心.doc

新竹市政府委託財團法人伊甸社會福利基金會新竹分事務所辦理 新竹市輔具資源中心 輔具借用單 基本資料 借用日期： 年 月 日 使用人 生日 年月日 身心障礙手冊 □無 □有 障別/等級 身分證字號 電話 手機 聯絡地址 代理人 與使用人關係 身分證字號 電話 手機 聯絡地址 申請借用輔具 □使用人為經濟弱勢者（中低收/低收/其它），免收保證金。 輔具編號 輔具名稱 保證金 保證金收據號 歸還日期 經辦人 退款確認 一般輪椅 1,000 特製輪椅 2,000 一般病床 2,000 電動病床 3,000 氣墊床 2,000 氧氣瓶 2,000 抽痰機/噴霧器 1,000 助行器/腋下拐 200 枴杖/四腳枴 200 便盆椅/沐浴椅 500 製氧機 0 僅供經濟弱勢者借用 参、文件留底 □使用人身份證 □代理人身份證 □存摺 □身心障礙手冊 □診斷證明 □經濟弱勢者證明 肆、借用期限 續借申請日 續借申請 續借歸還日期 (3個月為限) 備 註 聯繫方式 聯繫日期 ___年___月___日 □電訪 □郵寄 □親洽 □到宅 □網路 ___年___月___日 ___年___月___日 經辦人 借用 建檔確認 歸還 建檔確認 新竹市政府委託財團法人伊甸社會福利基金會新竹分事務所辦理 新竹市輔具資源中心 輔具任何違反輔具及相關規定者輔具用權、輔具 新竹市輔具資源中心　地址：新竹市竹蓮街6號1樓　電話：03-5623707分機308　傳真：03-5628859 服務時間：每週一至週五08:00～17:00，週六（每月二次）08:00～12:00 詳見網址：.tw