核心条款第三章.docVIP

双流贸园医院二级医院创建 —— 48条核心条款标准自评 —— 第三章 患者安全 一、确立查对制度，识别患者身份 牵头科室：医务科、护理部 责任人： 评审标准 评 审 要 点 3．1．2在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。 3．1．2．1在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（★） 【Ｃ】 1．有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动时患者身份确认的制度、方法和核对程序。核对时应让患者或其近亲属陈述患者姓名。 2．至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、年龄、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。 3．相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．各科室严格执行查对制度。 2．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 查对方法正确，诊疗活动中查对制度落实，持续改进有成效。 首次：自我评价结果：□【E】不适用；□【D】不合格；□【Ｃ】；□【Ｂ】；□【Ａ】 存在问题： 1. 2. 3. 评价人： 日期 年 月 日。 末次：自我评价结果：□【E】不适用；□【D】不合格；□【Ｃ】；□【Ｂ】；□【Ａ】 改进措施： 1． 2. 3. 评价人： 日期 年 月 日。 双流贸园医院二级医院创建 —— 48条核心条款标准自评 —— 第三章 患者安全 三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误 牵头科室： 质量管理科 责任人： 评审标准 评 审 要 点 3．3．3有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。 3．3．3．1有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。（★） 【Ｃ】 1．有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。 2．实施“三步安全核查”，并正确记录。 第一步：麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。 第二步：手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护理人员执行并向手术医师和麻醉医师报告。 第三步：患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。 3．准备切开皮肤前，手术医师、麻醉师、巡回护士共同遵照“手术风险评估”制度规定的流程，实施再次核对患者身份、手术部位、手术名称、麻醉分级等内容，并正确记录。 4．手术安全核查项目填写完整。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 手术核查、手术风险评估执行率100%。 首次：自我评价结果：□【E】不适用；□【D】不合格；□【Ｃ】；□【Ｂ】；□【Ａ】 存在问题： 1. 2. 3. 评价人： 日期 年 月 日。 末次：自我评价结果：□【E】不适用；□【D】不合格；□【Ｃ】；□【Ｂ】；□【Ａ】 改进措施： 1． 2. 3. 评价人： 日期 年 月 日。 双流贸园医院二级医院创建 —— 48条核心条款标准自评 —— 第三章 患者安全 六、临床“危急值”报告制度 牵头科室：检验科 责任人： 评审标准 评 审 要 点 3．6．2严格执行“危急值”报告制度与流程。 3．6．2．1严格执行“危急值”报告制度与流程。（★） 【Ｃ】 1．医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。 2．接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容、和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录。 3．医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 信息系统能自动识别、提示危急值，相关科室能够通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有语音或醒目的文字提示。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 有网络监控功能，保障危急值报告、处置及时、