13人机系统设计9课程.ppt

三、原因分析方法－失效树分析法 失效树分析法（Fault Tree Analysis， FTA）广泛应用于系统灾害分析和安全分析，以及提高系统可靠性的一种设计方法 结构图由顶端事件、中间事件和基本事件构成 各事件用不同符号表示 分析的步骤 确定顶端事件 将引发顶端事件的因素分列各组 确定各事件的性质 确定各事件间的关系 连成失效树 卷扬机碾绞工人死亡事故 手与旋转中的机件接触 抢救不 及时 现场指挥监护未起作用 违章作业 指挥监护者失职 无指挥 监控 未看见 看见未 制止 整绳未停机 带手套 整绳 疏忽 蛮干 缺乏安 全知识 0.005 0.05 0.05 0.1 0.01 0.002 0.05 四、分析的思路 例：原因分析（续） 一九八六年二月在加拿大阿尔伯特省亨顿附近, 一列货车以每小时94公里的速度与以每小时78公里开过来的一列客车正面相撞，造成一起使23人死亡，财产损失达3000万美元的恶性事故。加拿大政府成立了一个调查委员会来调查这次事故。一名人类工效学专家被调查委员会请来帮助调查。调查结果表明虽然这次事故的直接原因是货车上的司机在开车时打瞌睡，撞了一个黄灯信号和一个红灯信号，但管理人员也有责任，因为司机的作息时间安排的非常不合理. 在事故发生的前一个月内，这个司机就未得到过好好休息，在出事前24小时内，这个司机只睡了四个小时.类似条件下的实验结果表明，在睡眠不足而工作