8病历书写诊断思维解说.ppt

内容客观真实、准确完整、重点突出、层次分明 格式统一、项目完整 用词规范、语句简练、通顺 书写工整、不超过格线、标点符号正确 在书写过程中，若出现错字，错句，应在错字、错句上用双横线标示，不得采用刀刮、胶粘、涂黑、剪贴等方法抹去原来的字迹。 注重法律意识、尊重患者权利 诊 断 完整诊断 诊断学 绪论 什么是诊断学 病历书写 NURSING DIAGNOSIS 是临床医疗工作过程的全面记录 =问诊+体格检查+实验室检查+其他检查 反映医疗质量和学术水平 医疗、教学和科研工作的基础资料 健康保健档案和医疗保险依据 涉及医疗纠纷及诉讼的重要依据 病历的地位及作用 病历书写的基本规则和要求 门诊病历即时书写 急诊病历在接诊同时或处置完成后及时书写 住院病历最迟应于患者入院后24h内完成 危急患者的病历应及时完成，因抢救危急患者未能及时书写病历的，应在抢救结束后6h内据实补记并注明抢救完成时间和补记时间 修改病历应在72h内完成 病历书写的基本规则和要求 各种表格栏内必须按项认真填写，无内容者划 “／”或“—”。每张记录用纸均须完整填写楣栏 (患者姓名，住院号、科别、床号)及页码 各项记录应注明年、月、日 急诊、抢救等记录应注明至时、分 采用24h制和国际记录方式 如2003年7月6日下午3点8分，记录为： 2003-07-06，15：08 病历书写的基本规则和要求 各项记录书写结束时应在右下角签全名，字迹应清楚易认。上级医师审核签名应在署名医师的左侧并以斜线相隔。如：王真/王爽 凡药物过敏者，应在病历中用红笔注明 规范使用汉字，简化字、异体字按《新华字典》为准，不得自行杜撰。消灭错别字。双位以上的数字一律用阿拉伯数字书写，一位数字一律用汉字。 各种检查报告单应分门别类按日期顺序呈叠瓦状粘贴整齐 病历书写的基本规则和要求 病历书写的种类、格式与内容 住院病历 入院记录 病程记录 会诊记录 转科记录 出院记录 死亡记录 手术记录 再入院病历 知情同意书 门诊病历 住院病历 初诊病历 复诊病历 急诊病历 （留观病历） 住院病历格式与内容 一般资料 主诉 现病史 既往史 （含系统回顾） 个人史 婚姻史 月经史 生育史 家族史 姓名 性别 年龄 婚姻 民族 职业 籍贯 住址 文化程度 医疗费用支付形式 入院日期 入院方式 入院医疗诊断 记录日期 病史叙述者 可靠程度 主管医生 主管护士 体格检查（表） 实验室及辅助检查 病历摘要 住院病历格式与内容 最后诊断 医师签名 日期 修正诊断 医师签名 日期 初步诊断 医师签名 日期 入院记录 入院记录为完整住院病历的简要形式 要求重点突出，简明扼要，在入院24小时内完成 由住院医师书写 其主诉、现病史与住院病历相同 其他病史和体格检查可以简明记录 再次住院病历 病人再次住院，应在病历上注明本次为第几次住院 因原病复发而再次住院，须将过去住院摘要以及上次出院后至本次入院前的病情演变与治疗经过详细记入病历中，对既往史、系统回顾、个人史可以从略，但如有新的情况应加以补充。 因新患疾病而再次入院，须按首次住院病历格式编写，并将过去的住院诊断按疾病性质分别列入既往史或系统回顾之中。 既往史、个人史、家族史、可以从略，须注明前次病历号，有新情况须补充 入院不足24h出院的患者 内容：姓名、性别、年龄、婚姻、出生地、民族、职业、工作单位、住址、供史者(注明与患者关系)、入院时间、记录日期、主诉、入院情况(简要的病史及体检)、入院诊断、诊治经过、出院时间、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签全名等。 24小时内入、出院记录 入院不足24h死亡的患者 内容：姓名、性别、年龄、婚姻、出生地、民族、职业、工作单位、住址、供史者(注明与患者关系)、入院时间、记录日期，主诉、入院情况(简要的病史及体检)、入院诊断、诊治经过(抢救经过)、死亡时间、死亡原因、死亡诊断、医师签全名等。 24小时内入院死亡记录 病程记录专用纸 是住院经过记录的重要证据，体现医疗水平，是继住院病历或入院记录后，经治医师对患者病情诊疗过程所进行的连续性记录。 内容包括患者的病情变化、重要的检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由，向患者及其近亲属告知的重要事项等。 病程记录 首次病程记录：患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，在患者人院后8h内完成。 摘要记述和分析疾病特征，提出诊断依据及诊断，制定诊疗计划，写明即予施行的诊疗措施。