20心脏介入治疗并发症解说.ppt

当代心脏介入的特点 更多高龄患者 更多复杂冠脉病变 性能良好的导管,球囊, 导丝及支架 新开发的抗凝及抗血小板药物 对冠状动脉介入治疗认识进一步提高 成功率更高, 并发症发生率更低 出现并发症的三要素 手术者的因素 决策与判断错误 器械选择不当 操作粗暴 ACC/AHA: 专家共识 术者 独立操作75例/年 导管室 手术例数400例 导管室主任 有500例的手术经验 PCI时增加死亡风险的因素 高龄 女性患者 糖尿病 既往心肌梗死 左心功能不全或肾功能不全 左主干病变,或等同左主干病变 多支血管病变 导致心肌梗死的原因 急性血管闭塞 边支血管闭塞 No-reflow或远端血管栓塞 亚急性支架血栓 预防心肌梗死并发症 处理冠状动脉夹层, 防止急性闭塞 保护边支血管, 必要时置入支架 充分的抗血小板治疗 冠脉De novo病变, IIb/IIIa抑制剂治疗 静脉桥血管病变, 远端保护装置 造影剂肾病的危险因素 慢性肾功能不全 糖尿病 高血压 充血性心力衰竭 高龄 低血容量 PCI相关的血流动力学不稳定 大剂量的造影剂 药物的相互影响(阿司匹林, ACEI等) 冠状动脉相关并发症 血管夹层 冠状动脉穿孔 血管痉挛 气体栓塞 急诊CABG 引起夹层的常见原因 病变因素 钙化, 偏心, 成角, 长病变, 血管迂曲及 复杂病变 (ACC/AHA病变B型或C型) 疾病因素 急性心肌梗死或不稳定心绞痛 器械因素 球囊或支架过大(球囊/动脉直径1.2) Amplazt导管, 硬导丝等 操作因素 深置指引导管(deep seating)等 置入支架后, 远端血管夹层 冠脉夹层: NHLBI分型 冠状动脉夹层可出现的临床表现 心绞痛 ECG的st段可出现动态变化 严重心律失常 低血压 Cardiovascular Collapse 冠脉夹层的处理: 置入支架 支架时代, 夹层后血管急性闭塞发生率1% A与B型临床过程良好, 一般不会对手术结果 产生影响 C～F型夹层可增加患者死亡率 冠状动脉穿孔危险因素 发生率0.2～0.6% 严重钙化病变, 迂曲病变 硬的亲水导丝 切割球囊 直径过大的球囊, 或球囊破裂(特别是针孔样破裂) 应用旋磨, 旋切, 激光等消除冠脉斑块器械 冠脉穿孔: Ellis分型 冠脉穿孔处理 球囊低压扩张(10分钟) 灌注球囊, 改善穿孔远端血管供血 必要时使用鱼精蛋白逆转抗凝 PTFE带膜支架 远端血管穿孔时, 可使用弹簧圈或注射凝血酶 外科手术修补 PTFE治疗冠脉穿孔:院内结果 穿孔发生率为0.45% (49/10945) 冠状动脉痉挛 PCI器械相关冠脉痉挛 指引导管、导丝、球囊或支架的机械刺激(发生率1-5%) 旋磨及激光等消斑操作(发生率1.26-36%) 远端心外膜血管痉挛 冠脉内推注硝酸甘油或持续静脉滴注有效 微血管床痉挛 硝酸甘油无效, 可导致No-reflow PCI术后冠状动脉痉挛 术后数月均可能发生血管痉挛,发生率约15-46% 冠脉痉挛处理 冠脉内注射硝酸甘油 撤出相关介入器械 但导丝必须留在血管内, 如果病变远端 血管痉挛, 可部分或全部撤出导丝 冠脉内注射钙拮抗剂(异搏定或合贝爽) 重复球囊低压扩张, 必要时置入支架 抗胆碱能治疗 必要时全身循环支持 PCI时冠脉痉挛 Slow-flow 与 No-flow的可能机制 严重的微血管痉挛 纤维蛋白或血小板对远端血管微栓塞 心肌组织水肿压迫毛细血管腔 心肌梗塞时, 再灌注损伤 白细胞的激活及对血管的阻塞作用 Slow-flow的高危因素 大隐静脉桥血管 血栓/急性心肌梗塞 经皮冠脉旋磨术(PTCRA) 弥漫病变 No-Reflow发生率 PCI 0.3% 准分子激光 0.3% 旋磨术 7.7% 血栓抽取旋切术 4.5% 定向旋切术 1.7% No-Reflow: AMI患者长期生存率的影响 SVG血管: No-Reflow的不良后果 Slow-flow 与 No-flow的处理 药物治疗 冠脉内注射硝酸甘油 溶栓药物 扩张血管药(腺苷, 异搏定, 合贝爽及罂粟碱等) 硝普钠 冠脉De novo病变, 使用血小板IIb/IIIa抑制剂 桥血管病变, 置入远端保护装置 必要时置入IABP PCI后急诊冠脉搭桥: 法国多中心注册 血管穿刺部位并发症 穿刺血管常见并发症发生率 假性动脉瘤 血管闭合装置并发症 闭合失败 感染 动脉闭塞 误缝静脉 心脏介入治疗前