缺血性心脏病与动脉粥样硬化的药物治疗new预案.ppt

第15章 缺血性心脏病与动脉粥样硬化的药物治疗 临床分型(劳累性、自发性、混合性) 1. 劳累性心绞痛：劳累、情绪激动或其它增加心肌需氧量的因素诱发的心绞痛。---休息或硝酸甘油迅速缓解 1.1 稳定型心绞痛：心肌缺血缺氧引起的典型心绞痛发作。性质在1～3个月内并无改变 1.2 初发型心绞痛：病人过去未发生过心绞痛或心肌梗塞 1.3 恶化型心绞痛（进行型心绞痛）： 原有稳定型心绞痛，在3个月内疼痛的频率、程度、诱发因素经常变动，进行性恶化，痛阈逐步下降，较轻的体力活动或情绪激动即能引起发作，故发作次数增加，疼痛程度较剧，发作的时限延长，可超过10分钟，用硝酸甘油后不能使疼痛立即或完全消除。 频率、程度、诱发因素经常变动，进行性恶化 2. 自发性心绞痛：---不易为硝酸甘油所缓解 与心肌需氧量增加无明显关系，与冠脉血流量降低有关。 （1）卧位型（休息或熟睡时发生）（ angina decubitus） （2）变异型（冠脉痉挛所诱发） （Prinzmetal’s variant angina pectoris） （3）中间综合征（急性冠状动脉功能不全） （acute coronary insufficiency） （4）梗死后心绞痛 （postinfarction angina pectoris） 3. 混合性心绞痛 为劳累性和自发性心绞痛混合出现 不稳定型心绞痛=初发型+恶化型+自发性心绞痛 心绞痛药物治疗策略 1、药物选择： 稳定型心绞痛急性发作：硝酸甘油舌下含服 变异型：首选钙通道阻滞剂（硝苯地平），不宜用β受体阻滞剂（致α-R占优势）。 伴高血压者：钙通道阻滞剂、β受体阻滞剂 未伴高血压者：长效硝酸酯类 心绞痛药物治疗策略 2、联合用药：减少剂量、增加疗效 硝酸酯类和β受体阻滞剂：劳累型心绞痛。 硝酸酯类—减弱β受体阻滞引起的冠脉阻力升高 β受体阻滞剂—阻滞硝酸酯类反射性心脏兴奋 钙通道阻滞剂和β受体阻滞剂：协同降低心肌耗氧，尤适于冠脉痉挛，高血压伴心绞痛有效。 β受体阻滞剂—阻滞前者反射性心动过速 钙通道阻滞剂—对抗后者缩血管效应 钙通道阻滞剂和硝酸酯类： 严重的劳累型或血管痉挛性心绞痛 显著舒血管、降压作用 钙通道阻滞剂、β受体阻滞剂、硝酸酯类：两药不能控制症状的劳累型心绞痛。 降低心脏前后负荷、减慢心率、减弱心肌收缩力。 抗栓治疗 抗血小板药：阿司匹林、双嘧达莫等 阿司匹林： （1）降低心肌梗死发生率、不稳定型心绞痛死亡率； （2）小剂量减少慢性稳定型心绞痛患者心肌梗死发生率。 纤维蛋白溶解药： 链激酶、尿激酶、组织纤维蛋白溶酶激活剂（t-PA）等 急性心肌梗死 抗凝血药：肝素、水蛭素等 急性心肌梗死、不稳定型心绞痛 * 抗动脉粥样硬化药 动脉粥样硬化（atherosclerosis，AS）是心肌梗死和脑梗死的主要病因。 发病机制：与脂质代谢紊乱和高脂血症有关。 治疗药物： 扩血管药、调节血脂药、抗血小板药等。 以下主要对调节血脂药加以介绍。 * 高脂血症防治 血脂、载脂蛋白和脂蛋白 血脂 胆固醇(Ch) 、胆固醇酯(CE)、三酰甘油(TG)及游离脂肪酸(FFA) 、磷脂(PL) 分五型：ApoA、B、C、D、E LP分： CM、VLDL、IDL 、 LDL、HDL 高脂蛋白血症和高脂血症 载脂蛋白 脂蛋白 * * AS危险因子 TC、TG、LDL、VLDL、IDL及apoB↑ HDL、apoA↓ 调血脂药的作用： 1．↓ LDL、VLDL、TC、TG、apoB 2．↑HDL、apoA 高脂血症的分类 分型 脂蛋白变化 血脂变化 Ⅰ CM ↑ TG↑↑↑ TC↑ Ⅱa LDL ↑ TC↑↑ Ⅱb VLDL及LDL ↑ TG↑↑ TC↑↑ Ⅲ IDL ↑ TG↑↑ TC↑↑ Ⅳ VLDL ↑ TG↑↑ Ⅴ CM及VLDL ↑ TG↑↑↑ TC↑ 分类 1、主降TC及LDL的药物 （1）HMG CoA还原酶抑制剂（他汀-statin） （2）胆汁酸螯合剂（考来－colest-） 2、主降TG及VLDL的药物 （1）苯氧酸类（贝特fibrates） （2）烟酸（nicotinic acid） * 1、他汀类：HMG-CoA还原酶抑制剂 药物：洛伐他汀（Lovastatin） 　　　辛伐他汀（Simvastatin） 美伐他汀（Mevastatin） 　　　普伐他汀 (pravastatin) 　　　阿伐他汀（Atorvastatin） 氟伐他汀（Fluvastatin） HMG CoA还原