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宁夏回族自治区星级农家乐旅游服务质量等级评定报告书 农家乐名称 申 请 星 级 申 请 单 位 推 荐 机 构 自治区星级农家乐等级评定委员会 目 录 一、星级农家乐等级申请报告…………………………………………2 （一）农家乐旅游服务质量等级评定申请前置声明………………2 （二）农家乐简况……………………………………………………3 二、星级农家乐等级推荐意见…………………………………………8 三、星级农家乐等级评定总分表………………………………………9 四、《农家乐旅游服务质量等级划分与评定》评分细则………………10 一、星级农家乐等级申请报告 (一)农家乐旅游服务质量等级评定申请前置声明 根据《宁夏回族自治区星级农家乐等级评定管理办法》、《农家乐旅游服务质量等级划分与评定》（宁夏回族自治区地方标准DB 64/T865-2013），本农家乐申请评定为（ ）星级农家乐。 本农家乐经营者承诺： (1)承诺向广大农家乐旅游者提供优质服务，维护游客合法权益； (2)自觉接受旅游行政主管部门的行业管理； (3)认真填写申请报告的各项信息，按要求提供相关资料，并对信息、资料的真实性负责； (4)同意按照农家乐旅游服务质量评定机构的决定，确定或改变本农家乐的申报等级。如有异议，服从自治区旅游局的最终裁决。 ? ? ? 农家乐经营者签字： 年 月 日 （二）农家乐简况（该表由申报单位填写） 农家乐名称 详细地址 邮 编 经济类型 个 体 集 体 私 营 股份制 负责人 电话 手机 一、基本数据 经营面积 经营项目 开业时间 自 年 月开始开业接待游客 工作人员 总人数 人 管理人员 人 服务人员 人 持证上岗人数 人 客房数 总 数 间 标准价间 间 套 间 间 餐 厅 面 积 ㎡ 包 间 间 餐位数 人 类 型 汉餐 回餐 其它 上年经营 情况 接待游客人数 人次 营业收入 万元 利润总额 万元 上缴利税 万元 吸纳就业人数 人 投入情况 累计投入 万元 年均投入 万元 二、业绩评价（主要包括所属区域、开业时间、经营面积、经营内容、发展过程、累计投入、旅游特色、市场反映、发展趋势等基本情况及总体评价） 此处请粘贴申请星级的农家乐外观五寸彩色照片（1） 此处请粘贴申请星级的农家乐外观五寸彩色照片（2） 此处请粘贴申请星级的农家乐外观五寸彩色照片（3） 此处请粘贴申请星级的农家乐外观五寸彩色照片（4） 此处请粘贴申请星级的农家乐外观五寸彩色照片（5） 此处请粘贴申请星级的农家乐外观五寸彩色照片（6） 二、星级农家乐等级推荐意见 （一）推荐意见 星级农家乐等级评定委员会： 根据《宁夏回族自治区星级农家乐等级评定管理办法》、《农家乐旅游服务质量等级划分与评定》（宁夏回族自治区地方标准DB 64/T865-2013），经 市（县、区）星级农家乐等级评定委员会审核，同意 申报 级农家乐，特申请予以评定。 推荐机构: （盖章） 年 月 日 注：申报3星农家乐该表由市级星级农家乐等级评定机构（或受市级委托的县级评定机构）填写，申报4星级及以上农家乐该表由市级星级农家乐等级评定机构填写。申报2星级及以下农家乐不填写。 （二）申报农家乐达标情况（该表由推荐单位填写） 申报单位自检得分 推荐单位评定得分 推荐单位负责人签字 评定日期 三、星级农家乐等级评定总分表 申请单位 申请星级 评定分值 １ 经营环境（满分120） 2 基础设施（满分320） 3 食品卫生与特色（满分160） 4 特色娱乐服务（满分120） 5 厕所（满分60） 6 服务质量（120） 7 安全与管理（100） 总评分 评定检查组意 见 评定检查组组长签名 评定检查员签 名 注：该表由评