11.肝脑(医专).pptVIP

* * 第十一章 肝性脑病 概念：继发于严重肝脏疾患的神经精神综合征。 一、肝性脑病的分类 （一）内源性肝性脑病(爆发性肝衰型脑病) 1、原因：爆发性肝炎、肝毒物引起肝细胞广泛坏死。 2、特点：起病急、很快昏迷、预后差，常无诱因。 （二）外源性肝性脑病(门－体性脑病) 1、原因：各种肝硬化与肝癌晚期。 2、特点：起病缓慢、病程长、可反复发作，常有诱因。 （三）也可分为急性、慢性肝性脑病。 二、肝性脑病的发病机制 （一）氨中毒学说： 1、血氨升高原因：生成过多或清除不足。 (1)生成过多： ?门脉压↑→消化道淤血水肿→消化吸收、排空障碍→蛋白质，氨基酸经肠菌作用(活跃)→产NH3↑； ?肝肾综合征→血中尿素弥散入肠(肠菌)→产NH3↑； ?碱中毒(通气过度、利尿剂)→肾小管泌NH3↓→NH3入血↑ ?抽搐→肌肉产NH3↑。 (2)清除不足 ?肝功损害致尿素合成障碍； ?肠道氨因门－体分流入体循环。 2、血氨增多引起脑病的机制： (1)干扰脑的能量代谢： 脑解NH3毒过程： NADH NAD ATP ADP NH3+?-酮戊二酸 谷氨酸+NH3 谷氨酰胺 ??-酮戊二酸↓→ATP生成↓→脑细胞所需能量↓； ?NADH大量消耗→ATP生成↓； ?ATP大量消耗(NH3与谷氨酸结合时)； ?血氨过高抑制丙酮酸脱氢酶活性，干扰脑中三羧酸循环； 糖酵解↑ ?磷酸果糖激酶活性↑ ATP↓ 糖氧化过程↓ (2)血氨增高对神经递质的影响：氨使脑内正常生化反应改变，致某些神经递质浓度改变，干扰神经递质间平衡，导致CNS功能紊乱。 ?脑谷氨酸↓； ?GABA转氨酶被NH3抑制，GABA↑； ?抑制丙酮酸氧化脱羧→乙酰辅酶A↓, Ach合成↓。 (3)氨对神经细胞膜离子转运的干扰： ?氨干扰细胞膜上Na+-K+-ATP酶活性； ?氨(NH4+)与K+有竞争作用。 3、硫醇、脂肪酸、酚和氨的协同作用。 （二）假性神经递质学说 1、生成: (1) 苯丙氨酸，酪氨酸 (食物蛋白) 肠菌 脱羧酶 苯乙胺，酪胺 肠产生↑ 肝解毒↓；门－体分流 血中苯乙胺，酪胺↑ 脑 ?-羟化 苯乙醇胺，羟苯乙醇胺 (2) 苯丙氨酸，酪氨酸 (肝分解↓) ? 血中苯丙氨酸，酪氨酸↑ 脑 脱羧、羟化 苯乙醇胺，羟苯乙醇胺 2、引起脑病的机制： (1)假递质竞争地被神经元摄取、贮存、释放(生理效应弱) →神经传导功能障碍。 (2)在网状结构的NE神经元中取代NE→上行激动系统维持皮层觉醒功能减弱(神智异常、昏迷)。 (3)在中脑黑质的DA神经元取代DA→扑翼样震颤。 （三）血浆氨基酸代谢失衡学说 1、血浆支链氨基酸/芳香氨基酸比值失衡。 正常约为3－3.5。肝功受损时可降至 0.6－1.2。增多的芳香族氨基酸通过血脑屏障进入脑↑→抑制羟化酶,增强脱羧酶→使正常神经递质合成减少，假神经递质生成↑。