房颤维持窦律2010分析报告.ppt

房颤复律及维持窦性心律 ---药物选择 北京医院 杨杰孚 心房颤动的流行病学 房颤的危害 1、增加死亡率 Framingham 研究显示：房颤组死亡率是窦律组的2倍 2、致残率高 体循环血栓栓塞（尤其是脑）比窦性心律增加5-17倍 3、损害心功能： 心房占心搏量的15-30% 4、可能诱发猝死 房颤的治疗 非药物治疗 导管消融： 目前全国年消融量约1万，而全国房颤人数1000万 因此，绝大多数患者需要药物治疗 药物治疗 转律并维持窦性心律 控制心室率 抗凝 房颤复律并维持窦性心律 比较复律与控制心室率的临床试验 AFFIRM（最具代表性） RACE PIAF等 二组预后无显著性差异（死亡率及心脑血管事件） 如何评价临床试验结果？ AFFIRM试验年龄大（平均70岁） 临床病情较重 多数为不易转律或维持窦律的患者 结论：不能代表所有人群 房颤的治疗-复律 转为窦律是最理想的治疗结果 转律及维持窦律原则 对于容易复律及维持窦律者 一定积极复律及维持窦律 对于不容易转律及维持窦律者 不要勉强 房颤的复律 房颤持续时间48小时，复律前需抗凝 抗凝原则：“前三后四” 转律前抗凝三周 转律后继续抗凝四周 紧急转律或行RFA 必须行食道超声保证心房内无血栓 房颤复律及维持窦律 常用复律药物： Ic： 普罗帕酮 III类 胺碘酮、多非利特、伊布利特及决奈达龙 房颤复律及维持窦律 复律后维持窦性心律药物： Ic： 普罗帕酮 III类 胺碘酮、多非利特、决奈达龙、索他洛尔 ?受体阻断剂 房颤复律并维持窦律—普罗帕酮 适应症 无明显心力衰竭、无明显器质性心脏病 高血压无明显左室肥厚 用法 静脉：1.5～2.0mg/kg,10 ～ 20min,必要时重复1-2次， 总量不超300mg/h 口服维持窦律：150-200mg 3-4次/日 疗效：50～75% 房颤复律并维持窦律—普罗帕酮 顿服普罗帕酮 适应症 发作不频，但症状重，没有必要长期服药预防复发 剂量 450mg/次（体重70kg)、600mg/次 (体重70kg) 疗效 与静脉用药相似 房颤复律并维持窦性心律—胺碘酮 1、适应症 心衰合并房颤 高血压合并明显左室肥厚 冠心病合并房颤 房颤导管消融术后 其它药物无效 房颤复律并维持窦性心律—胺碘酮 2、用法 静脉：3-5mg/kg,10min→1mg/min ×6h→ 0.5mg/min ×12-36h 口服：0.6-0.8/d, 总量6-10g后改为 维持量：0.2-0.4/d. 房颤复律并维持窦性心律—胺碘酮 80岁以上高龄老人： 静脉：150mg入100ml液:30-60min静点?0.5mg/min ×12-36h 口服：负荷量及维持量偏小 房颤复律并维持窦性心律—胺碘酮 多重的抗心律失常作用 拮抗交感神经 /弱β－受体阻滞剂作用 弱Ib 类抗心律失常药物作用 III类抗心律失常药物作用 弱IV类抗心律失常药物作用 特性的药代动力学特点，需要负荷量，半衰期长 稳定或增加左室射血分数 升高除颤阈值 很少致心律失常，一般表现为心动过缓 房颤复律并维持窦性心律—胺碘酮 多器官毒性作用，用药期间需要监测心电、甲功、肝功、肺功等 心脏毒性作用一般表现为心动过缓、传导阻滞等，很少致室性心律失常 心外六大毒性作用 甲状腺-甲亢，甲低，肺纤维化，眼睛，肝脏，消化道 甲状腺功能异常：最常见 发生率：2-42%不等 原因：胺碘酮抑制脱碘酶和抑制循环中的T4转化为T3，导致T4稍增高、T3稍下降 甲减发约 6% ， 一般不需停药：可用甲状腺素治疗 甲亢发生率约1%， 治疗较难，需要停药 碘不足的地区易引起甲亢，碘丰富的地区易引起甲减 房颤复律并维持窦性心律 —胺碘酮 肺纤维化 发生率0.5-1.5% 多数发生在日服量≥600mg, 服用6 个月-1年以上者 预后 重者预后差，死亡率达10%以上 轻者停药可恢复，但多数为不可逆性 房颤复律并维持窦性心律 —胺碘酮 发生率呈明显的剂量相关性，致心律失常作用远较其他抗心律失常药物低 过缓性心律失常：发生率2%-5% 尖端扭转型室速：发生率1% 部分患者静脉用药时可发生低血压 QT间期：QT 间期延长到550ms 时应减量, 延长到600ms 时应当停药 房颤复律并维持窦性心律—胺碘酮 在所有抗心律失常药中最强 但毒副作用也最大 疗效 维持窦性心律的比率：50-60% 能否改善预后？ 房颤复律并维持窦律—决奈达龙 与胺碘酮比较 相同处 临床电生理作用相同、抗心律失常谱相同 不同处 不含碘：大大减少由碘引起的甲状腺