广医继续教育讲座DM用药分析报告.pptVIP

糖尿病合理用药 陈小燕 M.D 广州医学院第一附属医院 2005.6.13 内容提要 概述：★ 定义 ★ 诊断 ★ 分型 药物治疗： ★ 口服降糖药 ★ 胰岛素 ★ 中药 治疗方案的选择 定 义 一组以慢性高血糖为特征的代谢性疾病群 同时伴脂肪、蛋白质、水、盐代谢紊乱 是一种常见的、伴随终身的、可控制疾病 病因与发病机制 遗传、环境、自身免疫因素 胰岛素 分泌缺陷或(和) 生物作用缺陷 影响胰岛素分泌因素 游离脂肪酸（脂毒性）、糖毒性 诊 断 WHO(1999)标准 症状+ FPG ≥7.0mmol/L或任意时间血糖≥11.1mmol/L 无症状, FPG ≥7.0mmol/L或任意时间血糖≥11.1mmol/L (需两次以上) OGTT试验中, 2hPG≥11.1mmol/L (需两次以上) 注意: 1. 上述均指静脉血浆葡萄糖 2. 尿糖在糖尿病诊断中的意义 分 型 按1999年世界卫生组织的标准： T1DM：经典T1DM、LADA、特发T1DM 起病较急、胰岛素绝对不足，必须依赖补充胰岛素治疗 T2DM 起病缓慢，胰岛素抵抗为主，口服降糖药效果明显 其它特殊类型糖尿病 GDM：不包括糖尿病合并妊娠 诊断内容 确定DM所处阶段：IGT、IFG 、DM 尽可能分型：T1DM、T2DM、特殊、GDM 评价胰岛β细胞功能 已经存在的各种并发症：微血管、大血管 T2DM死因及死亡率(Verona Diabetes Study; De Marco et al, Diabetes Care 22:756, 1999) 治疗：六驾马车 药 物 治 疗 ★ 时机： ◎ 饮食和运动治疗的基础上血糖控制仍不理想 ★ 地位： ◎ 治疗T2DM的主要手段之一，但不是唯一方法 ◎ 既不能代替饮食与运动疗法， 也不能代替胰岛素的使用 控制24小时血糖在合理范围 降低空腹血糖 降低餐后血糖 降低HbA1c：UKPDS：HbA1c ? 6％，冠心病危险性上升11％ 改善高糖毒性作用 改善脂代谢、蛋白质及水电解质代谢 改善血粘度（微循环） 最终目的:延缓、减少、杜绝微血管及大血管并发症 治 疗 目 标 口服抗糖尿病药(OAD) 各类OAD的作用部位 磺脲类 占OAD的大多数，主要品种有： 长效：优降糖、瑞易宁、格列美脲、达美康缓释片 中效：达美康、糖适平 短效：D860、美吡达 胰岛素分泌模式 作用机理 刺激胰岛B细胞分泌胰岛素 ◎ 与B细胞膜上的SU受体特异性结合 K+通道关闭 膜电位 改变 Ca++通道开启 细胞内Ca++升高 胰岛素分泌 胰外作用 ◎ 改善肝脏胰岛素抵抗 ◎ 改善肌肉组织胰岛素抵抗 SU胰岛素促分泌剂 第三代SUs的特点 副作用 低血糖 主要副作用 不象胰岛素引起的那样容易早期察觉，持续时间长，易致永久性神经损害。注：格列苯脲，格列齐特，格列美脲 心血管不良反应？？有争论 UGDP认为磺脲类药物能关闭心肌细胞膜上ATP敏感的钾通道，妨碍心脏对缺血时的正常扩张反应---格列苯脲 其他：皮疹、多形性红斑、水肿、肝肾功能不全慎用 作用机制类似SUs 促进胰岛素第一时相的分泌 作用快，持续时间短，低血糖发生少 经肾排泄8%，92%经粪便 单独或与双胍类、葡萄糖苷酶抑制剂联合 种类 苯乙双胍 二甲双胍 作用机理 减少肝脏葡萄糖的输出 促进外周葡萄糖利用，尤其是肌肉 降低脂肪和葡萄糖的氧化 增加小肠葡萄糖的转换 不宜使用二甲双胍的DM患者 严重心脏病 严重慢性呼吸系统疾病 肾脏病变 肝脏病变 酗酒者 有胃肠道疾病患者 葡萄糖苷酶抑制剂 作用机理 抑制小肠?-糖苷酶活性 延缓葡萄糖吸收 降低餐后高血糖 不兴奋Ins分泌 葡萄糖苷酶抑制剂 单独使用 拉平餐后血糖高峰，继而降低空腹血糖水平 不易致低血糖 适用于以餐后血糖增高为主，空腹血糖轻到中等程度增高的患者 （疗效与饮食习惯有关） STOP-NIDDM结果：可显著减低IGT向DM的转化率（↓36.4%) 与其他OAD联用引起的低血糖一般方法不易解决 副作用： 腹胀、腹泻、排气多等胃肠道反应 (结肠部位未被吸收的碳水化合物经细菌发酵导致） 服用方法（以阿卡波糖为例） 为了减少不良反应，宜从小剂量开始逐渐增加 起始剂量为50mg tid， 一至二周后逐渐调整至100mg tid， 最大剂量不要超过200mg tid 胰岛素增敏剂- 噻唑烷二酮类thiazolidinedione (TZD) 环