第十二章难治性癫痫.ppt

难治性癫痫 Intractable Epilepsy 一、难治性癫痫的定义 难治性癫痫在癫痫综合征中无分类。 是指临床症状迁延不愈，应用恰当的一线药物正规治疗，且药物血浓度在有效范围内，仍有每月四次发作以上的，无严重药物副反应的，经两年治疗仍无效的。 要排除的是：1、大脑无进行性病变，包括肿瘤，变性病等；2、诊断错误；3、用药不当；4、用量不足；5、治疗依从性差（包括忘药、断药，饮酒，刺激性活动，经济原因） 二、难治癫痫的原因 医源性 1、诊断错误； 2、分类错误； 3、选药错误； 4、依从性差（医患双方） 真正的IE的机制 1、遗传性 2、基因因素、7号染色体 3、耐药与多耐药（MDR）、P-糖蛋白（P-GP）耐受分为（20世纪70年代）： ?先天性耐受 ?功能性耐受或代谢性耐受 4、海马硬化 5、皮质发育不良 6、神经元凋亡 7、反应性胶质增生而导致神经网络重组信号传导异常 耐药蛋白的作用机制 P-GP能阻止药物进入血脑屏障 P-GP能将已进入的药物泵出血脑屏障 三、难治性癫痫的治疗 （一）药物治疗 1、选药原则 1）、根据发作类型选药：全面性，部分性 2）、根据综合征选药：West 3）、根据特殊原因选药：外伤性的 抗癫痫药物的选择 癫痫类型 常用药物 二线药物 其他 部分性发作包括 继发性全身发作 全身性发作 失神发作 强直-阵痉性发作 肌阵痉性失张力性发作 卡马西平 苯妥英 丙戊酸 乙琥胺 丙戊酸 卡马西平 苯妥英 丙戊酸 丙戊酸 苯巴比妥 扑癫酮 乙妥英 氯硝安定 苯巴比妥 扑癫酮 氯硝安定 乙酰唑胺 甲妥英 氯氮卓 甲琥胺 苯乙酰胺 乙酰唑胺 对甲双酮 三甲双酮 甲琥胺 苯琥胺 乙酰唑胺 乙妥英 甲妥英 甲苯巴比妥 卡马西平 甲琥胺 氯氮卓 苯妥英 苯巴比妥 部分抗癫痫药物的药代动力学参数(一) 抗癫痫药 达稳态天 T1/2(h) 表观分布容积(L/kg) 血浆蛋白 结合率(%) 成人 儿童 卡马西平 氯硝安定 乙琥胺 苯巴比妥 苯妥英 扑癫酮 丙戊酸 妥泰 拉莫三嗪 21-28 6 7-10 21 6-10 4-7 1-4 4-8 10-20 18-50 52-56 96 24 15 12-16 21 24-35 8-14 22-33 30-36 67-72 ___ 10 8-12 --- 0.8-1.4 1.5-4.4 0.67 0.5-1.0 0.5-0.8 0.8 0.15 0.55-0.8 0.92-1.22 75 85 0 40-60 90 20 80-94 13-27 55 部分抗癫痫药物的药代动力学参数(一) 抗癫痫药 清除率 [ml./(kg*min)] 清除场所 (%) 代谢产物 卡马西平 氯硝安定 乙琥胺 苯巴比妥 苯妥英 扑癫酮 丙戊酸 妥泰 拉莫三嗪 0.5±0.12 0.92 ±0.25 0.26 ±0.05 0.09 ±0.04 6.5mg/kg/d 0.78 ±0.62 0.12 ±0.04 18 肝98 肝98 肝80.9 肝50-80 肝95 肝30-90 肾15-65 肝78 肾80 肾90 10,11环氧卡马西平 乙酰胺胺衍生物 羟基代谢产物 羟基代谢产物 对羟基苯妥因 苯乙基二酰胺与 苯巴比妥 二烯丙戊酸 葡萄糖醛酸结合物 2、选好用量 1）按公斤体重计算，先给一半，先用一周； 2）药物血浓度测定（游离型，结合型）二者同测，目标同上。 重庆癫痫病医院 重庆癫痫病医院 重庆癫痫病专科医院 部分抗癫痫药常用治疗量与有效血浓度 类别 药名 治疗量 （mg/d） 有效血浓度 （μg/ml） 乙内酰脲 亚胺二苯乙烯 琥珀酸亚胺 丙戊酸 苯二氮* 巴比妥 GABA激动剂 其他 苯妥英 卡马西平 乙琥胺 丙戊酸钠 氯硝安定 苯巴比妥 加巴喷丁 非氨酯 妥泰 拉莫三嗪 左乙拉西坦 300-600 600-1200 900-2400 1800-3600 7-12 120-250 900-1800 600-3600 100-500 100-900 500-3000 10-20 4-12 40-100 40-120 0.02-0.08 15-40 2-20 ___ 3、选好配伍 1）尽量单药 2）单药确实不能控制可考虑联合用药。问题是抗癫痫最容易出现相互配伍时的复杂作用。 两种无效，可用三种，但此时常已收效甚微。