危重病与血液净化.ppt

危重症与血液净化 危重症基础知识 危重症:指病(伤)不仅严重,而且在短时间内可能发生生命危险的病症. 20世纪70年代的认识：损伤→感染→脓毒症→MOF（多器官功能衰竭）； 20世纪90年代的认识：损伤→应激反应→全身炎性反应综合征(SIRS) →多器官功能障碍综合征（MODS）→MOF. SIRS 多器官功能障碍综合征(MODS）  概念：严重感染、创伤、休克期间或经复苏以后, 短时间内出现两个或两个以上系统、器官障碍（重则衰竭，MOF） 大多数MSOF患者经历创伤休克和失控性炎症打击 器官衰竭的发生率和次序 流行病学 大量临床资料表明，危重病人或重度创伤患者均伴有SIRS和器官功能进行性恶化。 我国SIRS(脓毒病)年发病约为300万人，因之导致MODS的年发病约为150万人，死亡为年75万人。 另外，各种慢性病的临终症状亦可出现MODS。 SIRS、MODS发病机理示意图 防治原则 及早防治病因,控制疾病 预防和纠正IRI和微循环损伤 对抗炎性反应 营养支持 器官功能支持 一般监护和治疗 血液净化基础知识 血液净化疗法种类(概述) 血液净化疗法原理 血液净化能清除的致病物质 连续性血液净化（CBP） 连续性血液净化（CBP）也称为连续性肾脏替代治疗（CRRT），是以缓慢的血液流速和（或）透析液流速，进行溶质交换和水分清除的血液净化治疗方法。 CRRT优点 CRRT 溶质清除机制 弥散: 对流: 弥 散 Diffusion 经由半透膜两侧的血液及透析液中的分子，在限定的空间内自由扩散，以达到相同的浓度，最终分子由高浓度一侧转运至低浓度一侧。 腹膜、透析器的中空纤维膜均是半透膜 应用于透析（dialysis）中 Hemodialysis 对 流 Convection 在跨膜压（TMP）的作用下，液体从压力高的一侧通过半透膜向压力低的一侧移动，液体中的溶质也随之通过半透膜，这种方法即为对流 对流类似与人肾小球清除溶质和水分 应用于血液滤过（hemofiltration）中 Hemofiltration 弥散与对流的比较 透析对小分子溶质清除好于滤过 透析无法达到滤过对中大分子溶质的清除效果 血液滤过为等渗脱水，血流动力学稳定因此，临床中多使用血液滤过模式 应用高通量透析膜后，血液滤过对小分子溶质清除已接近透析方式 置换液 概念：滤过过程中为保证液体平衡，需补充与细胞外液相似的液体，称置换液 置换液中溶质浓度（电解质成分）几乎与血浆相等 无成品，需自行配置 实用CVVH置换液配方 置换液离子浓度mEp/L 置换液补充途径 前稀释法，在滤器前的动脉管道中输入 后稀释法，在滤器后的静脉管道中输入 吸 附 溶质吸附在滤器膜的表面、或滤器中的活性炭及吸附树脂上，从而达到清除的效果 应用于血液灌流等模式中 CRRT技术命名 CAVH: Continuous arteriovenous hemofiltration CVVH: Continuous venovenous hemofiltration CAVHD: Continuous arteriovenous hemodialysis CVVHD: Continuous venovenous hemodialysis CAVHDF: Continuous arteriovenous hemodiafiltration CVVHDF: Continuous venovenous hemodiafiltration SCUF: Slow continuous ultralfiltration HVHF: High vlolume hemofiltration CHFD: Continuous high flux dialysis CPFA: Continuous plasma filtration absorption 第一届国际CRRT学术会议,1995 连续性动-静脉（静脉-静脉）血液滤过 以对流的原理清除 体内大中小分子物质。 每天可超滤12-18L 的液体，连续进行， 模拟肾小球滤过功能 缓慢连续性超滤 以对流的方式清除 溶质 应用低流量血滤器 超滤率低，不补充 置换液 高容量血液滤过 定义：持续进行CVVH， 每天输入置换液50L， 则称为HVHF。 Bommel等认为，置换 液量12 L／d，患者血 浆细胞因子水平无变化, 50 L／d可以降低血浆 细胞因子水平。 高容量血液滤过 1992年Grootendorst 在实验室中研究发现