精神科病历资料.docVIP

　　一、精神科病历书写要求 　　病历 　　参阅一般病历内容与要求，但应注意下述几项： 　　1.一般项目?应记录病史供给者姓名、与患者的关系、对病史了解程度及估计病史资料的可靠程度等。 　　2.主诉?可根据转院病历摘要介绍内容，结合护送人员介绍的病情，简明扼要地描述其就医的主要症状表现及病期。 　　3.现病史?要注意查明与发病有关因素、发病的具体日期，起病的急缓、临床症状表现及病情演变情况等。按照症状发生先后，依次描述。症状波动时，注意了解患者当时的处境。入院前接受过哪些治疗及疗效如何。与现病史密切相关的以往精神疾病病史，应在现病史中描述。患有器质性疾病尚未痊愈者，不论病史多久，均应在现病史中另段叙明。 　　4.过去史?注意既往患过何种疾病，如各系统疾病、传染病及头部外伤等。有无精神异常史，如有，则扼要记录其主要症状表现及治疗经过。对再次入院患者，应记录其末次出院日期，出院后工作、学习和服药维持治疗情况，以及了解与再发有关的因素等。 　　5.个人史?尽可能包括胎儿时期及围产期情况，自初生至当前，患者的生活、学习及工作经历详细情况。了解病前性格特征及兴趣爱好等。 　　6.家族史?注意近亲两系三代中有无神经精神病或性格异常患者。了解家庭生活情况，家族成员间的关系，以及家庭环境对患者的影响程度等。 　　体检检查 　　1.按一般病历书写要求进行。一般体检如无阳性体征，记录从简。 　　2.神经