王晴—血透充分性评估及要求.ppt

血液透析充分性评估及要求 主讲人：王晴 上海同济大学附属杨浦医院 （肾内科） 2016年1月8日下午2:00 2014版中国血液透析充分性临床实践指南的意义 一、血液透析充分性评价指标及其标准 　　　（一）定义： 　　　　 透析充分性：指患者通过透析治疗能有效的清除尿毒症患者体内潴留的水分和尿毒症毒素，各种并发症得以有效的控制，透析过程中患者感到舒适，患者具有较好的生存质量和一定的社会活动能力。达到并维持较好的临床状态，包括血压和容量状态、营养、心功能、贫血、食欲、体力、电解质和酸碱平衡。 　　　 狭义的透析充分性指标： 　　主要是指透析对小分子溶质的清除，常以尿素为代表，即尿素清除指数spKt/V和尿素清除率（URR）。 尿素清除指数Kt/v方法 1、单室模型公式； spKt/v的测量方法： 常用公式： Kt/v＝In(R-0.008t)+(4-3.5R) ×△BW/BW R为透后尿素氮/透前尿素氮，t为治疗时间， △BW为超滤量，BW为体重。 2、平衡后eKt/V方法： 小分子溶质清除指标单次血透： spKt/V达到1.2；目标值spKt/V1.4。 尿素清除率ＵＲＲ的计算方法： ＵＲＲ＝透前尿素氮/透后尿素氮 小分子溶质清除指标单次血透： URR达到65%；目标值URR70%。 （二）、单次血液透析评价指标与标准  　　　１、临床综合指标：临床症状如食欲、体力等；体征如水肿、血压等；干体重的准确评价；血液生化指标如血肌酐、尿素氮、电解质、酸碱指标；营养指标包括血清白蛋白等；影像学检查如心脏超声波检查等。 　　２、血液透析透析充分性指标： 　　　尿素清除率：（代表小分子溶质清除水平）常用指标spKt/V、URR。 3、充分性评估及其标准 ( l ）患者自我感觉良好。 ( 2 ）透析并发症较少，程度较轻。 ( 3 ）患者血压和容量状态控制较好。 1）、体液、酸碱平衡与电解质透析间期体重：增长不超过干体重5%，建议患者体重增长不要超过1 kg，周末不要超过1．5～2 kg。 体液、酸碱平衡与电解质的指标与标准 推荐透析前CO2：或HCO-，≥20 mmol／L，且26 mmol／L。 干体重的定义与评估 干体重定义：临床上因透析超滤能够达到最大限度的体液减少、且不发生低血压时的体重，即采用血液透析缓慢超滤至出现低血压时的体重。此时患者体内基本无多余水分潴留也不缺水，达到感觉舒适的理想体重。 干体重的标准： (1)透析过程中无明显的低血压； (2)透析前血压得到有效控制； (3)临床无浮肿表现； (4)胸部X线无肺淤血征象； (5)心胸比值：男性50％，女性53％； (6)有条件者也可以应用生物电阻抗法进行评估。 干体重不达标的主要表现 水钠潴留是干体重不达标的主要表现，增加了心脏前负荷和心输出量，出现高血压、水肿、心包积液、胸腔积液、腹腔积液、左心室肥厚及动脉硬化等临床表现。高血压是水钠潴留所致的最有代表性的不良后果，血液透析患者的高血压几乎均存在一定程度的容量相关因素。因此，对于血液透析患者未控制的高血压首先要考虑干体重是否达标。 2）、血压： 2）、血压： 2005年K/DOQI指南： 透析前血压＜140/90mmHg，透析后血压＜130/80mmHg 研究有增加患者死亡率的风险。 目前推荐透前收舒压 130-160mmHg. 血压不达标原因： 透析处方不合理，未达到充分透析； 干体重设置不合理； 降压药使用不合理，部分降压药药物通过透析-透后高血压，部分降压药药物不通过透析-透后低血压； 透析液钠离子浓度不合理； 患者教育不到位，饮食控制不合理。 ( 4 ）血电解质和酸碱平衡指标基本维持在正常范围。 ( 5 ）营养状况良好: 1)血清白蛋白(AIb)≥35g/L; 目标值: ≥40g/L 血清白蛋白(AIb) ＜ 30g/L,透析患者死亡风险增高2倍。血清白蛋白不达标原因： 透析处方不合理，未达到充分透析； 胃肠道疾病； 恶性肿瘤； 系统活动性疾病如狼苍活动； 恶液质； 患者教育不到位，饮食控制不合理，热量与蛋白不足。 2、血红蛋白（Hb）水平 血红蛋白（Hb )≥100g/L ＜130g/L目标值:维持100-130g/L。 Hb水平不达标的原因： 透析处方不合理，长期透析不充分； 未用红细胞生成素或应用方案不合理； 铁缺乏或铁剂应用不合理； 缺乏维生素B12或叶酸； 营养不良； 胃肠道疾病； 慢性活动性疾病未控制； 恶性肿瘤； 长期慢性