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甲状腺结节的鉴别诊断 临床上关于结节的鉴别诊断往往集中于是良性还是恶性。目前无论国内外甲状腺癌的发病率均在逐年增长。原因不明，也可能由于体检及B超的普及导致发生率的升高。根据尸体解剖的发现36％的正常死亡者中存在甲状腺微癌，也就是说部分人终身无进展，但我们作为体检医生千万不能掉以轻心！如何在常见的甲状腺结节中找出可能恶性的病例，对于临床医生是较大的挑战。 一.甲状腺的解剖 甲状腺位于人体颈部甲状软骨下方，气管两旁，形状似蝴蝶，犹如遁甲，所以称之为甲状腺。甲状腺分为左右两叶，中间以峡部连接。峡部有时向上伸出一椎体叶，可与舌骨相连。甲状腺由两层被膜包裹；内层被膜为甲状腺固有膜，很薄，与甲状腺紧密相连，外层被膜又称甲状腺外科被膜、较厚，与内层被膜借疏松的纤维组织连接。两层间的间隙很窄，在此间隙内有动脉、静脉及甲状旁腺。甲状腺借外层被膜固定于气管和环状软骨上；又借左右两叶上极内侧的悬韧带悬吊于环状软骨上；因此在做吞咽动作时，甲状腺亦随之上下移动。 甲状腺的血液供应非常丰富，主要有来自两侧的甲状腺上动脉和甲状腺下动脉。 甲状腺的淋巴汇合流入沿颈内静脉排列的颈深淋巴结。气管前、甲状腺峡上方的淋巴结和气管旁、喉返神经周围的淋巴结也收集来自甲状腺的淋巴。 喉返神经支配声带运动，来自迷走神经，行于气管、食管沟内，上行至甲状腺叶的背面，交错与甲状腺下动脉的分支之间。 二.甲状腺生理 1.甲状腺合成，储存和分泌甲状腺激素，结构单位为滤泡，内含胶体，主要成分为甲状腺球蛋白。甲状腺激素是甲状腺球蛋白分解出来的有机结合碘。甲状腺激素与血清蛋白结合，其中90％为T4,10％为T3，甲状腺激素的主要作用： （1）增加全身组织的氧消耗及热量产生。 （2）促进蛋白质，碳水化合物和脂肪的分解。 （3）促进人体的生长发育，主要在出生后影响脑与长骨。 2.甲状腺滤泡旁细胞（C细胞）可分泌降钙素，参与调节血钙浓度。 三.甲状旁腺生理 1.作用：升钙降磷，甲状旁腺分泌甲状旁腺素，调节体内钙代谢，维持体内钙、磷平衡。 2.机制：甲状旁腺素对血钙的调节主要通过骨骼和肾，它有促进破骨细胞的作用，使磷酸钙自骨质脱出，同时抑制肾小管对磷的回吸收，使血钙升高，血磷下降，尿磷升高。 3.调控：甲状旁腺素和降钙素都不受垂体的控制，而与血钙浓度之间存在反馈关系。 四.甲状旁腺解剖与诊断 甲状旁腺一般有4个，紧密附在甲状腺左右两叶的背面内侧。腺体呈卵圆形、扁平，长5-6mm，厚2mm，重30-40mg；黄褐色，质软。甲状旁腺分泌甲状旁腺素，其主要生理功能是调节体内钙的代谢，维持体内钙和磷的平衡。原发性甲状旁腺功能亢进90％是由单发的甲状旁腺瘤引起，少数为多发的腺瘤或甲状旁腺的增生，很少为腺癌。 诊断要点： 1.临床类型： ①肾型：约占80％，主要为尿路结石。对反复发作的肾结石，特别是两侧肾结石，应考虑此病。 ②骨型：约占100％，主要表现为骨骼的脱钙病变：骨质疏松、骨外层和骨小梁萎缩、变薄，有时发生病理骨折。病变的骨骼疼痛。 ③胃肠型：约占10％，主要表现为胃十二指肠溃疡。7％病人可并发胰腺炎或胰腺结石。 2.化验室检查： 血钙常超过3.0mmol/L,血磷降至0.646-0.969mmol/L,血中碱性磷酸酶增高，尿钙显著增高，可超过5.0mmol/24h.血清ＰＴＩ增高。 3.腺瘤定位检查： B超检查准确性达90%，但腺瘤小于5mm者难以发现。CT和甲状腺下动脉选择性造影有助于腺瘤的定位。 四.甲状腺结节 目前甲状腺结节的发生率较高，由于高灵敏的B超已广泛用于临床，很多甲状腺结节都能早期被发现。但甲状腺结节的定性诊断和治疗方法都还存在一些值得讨论的问题。 （一）甲状腺结节的发生率: 甲状腺结节可分为触诊能摸到的结节和只有B超能发现的结节，前者称为临床结节，后者称为亚临床结节。 可摸到的甲状腺临床结节发生率约为人群的5%，B超发现的亚临床结节发生率约为人群的25%-50%。说明甲状腺结节的发生率是比较高的。在触诊发现的甲状腺结节中，95%为良性，5%为恶性。在触诊发现的甲状腺结节中，越1/3病例经B超发现另外还有亚临床结节，说明多发结节是常见的。 （二）甲状腺结节可以通过以下手段进行鉴别诊断 ①病史与体检： 患者的症状、病程、甲状腺功能；头颈部放射病史，甲状腺肿瘤的家族史均应了解。体检发现甲状腺异常肿大，结合大小、数目、质地、颈淋巴结的情况，甲状腺结节伴有声音嘶哑、呼吸困难、吞咽困难、颈部异常肿大淋巴结等均是恶性肿瘤的临床表现。传统而言,恶性甲状腺结节的危险因素包括：结节质地坚硬、固定、生长迅速、颈部淋巴结肿大，声音嘶哑、吞咽困难、有头颈部放射线暴露史、甲状腺髓样癌或多发性内分泌腺瘤病