ALPPS联合肝脏离断和门静脉结扎二步肝切除术.ppt

上述“二步手术”的最大缺点 （1）两次手术的时间相距太长，平均超过4周，甚至4个月，在此期间肿瘤可继续进展； （2）第１次手术后发生粘连而使第2次切除手术困难； （3）术后剩余肝脏增生不够理想，2～8周增生10%～46%。 LOGO LOGO 联合肝脏离断和门静脉结扎二步肝切除术Associating Liver Partition and Portal Vein Ligation for Staged Hepatectomy（ALPPS） ALPPS起源背景 首先提出了门静脉右支栓塞技术（PVE），促使左叶肝脏再生增大，从而安全实施右半肝或右三叶切除 1980 年，Makuuchi （日） 先切除FLR内肿瘤（少数病例联合行PVE），待FLR增大后，切除含瘤肝。 2000年，Adam 等（法） 用于治疗多发左或右半肝肿瘤。在切除左半肝的肿瘤后，栓塞门静脉右支，使无肿瘤的左半肝增生后进行扩大右半肝切除。 2004年，Jaeck等（法） 在第1步手术中使用联合楔形切除处理所有左半肝的肿瘤后，结扎右门静脉，数周后在左半肝增生足够时行第2步扩大右半肝切除术。 2007年， Clavien等（瑞士） ALPPS出现与发展 沿镰状韧带离断肝脏，同时结扎右门静脉，能促使左肝在8d后显著增生。在尝试实施2例后，Schlit与其他外科医生（主要在德国）进行了交流分享 2007年Schlitt（德） 在第9届欧非肝胆胰会议上用海报的形式首次报道了３例病人行断肝联合门静脉结扎术的疗效 2011年Baumgart等（德） 汇总德国5家大学医院25例行ALPPS病人的临床资料，在Annals of Surgery上发表；de Santiba?es和Clavien在同期上作出点评，认为该术式是最富有前景的肝胆技术的创新突破之一，建议命名为“ALPPS” 2012年Schnitzbauer等（德） 背景知识 剩余肝脏体积（future liver remnant，FLR） 标准肝体积（standard liver volume， SLV） 30%（正常肝脏） FLR/SLV 40%（合并肝病，如化疗肝损害、 脂肪肝、胆汁淤积、肝纤维化等） ALPPS优势 PVE、PVL治疗后FLR增生效率不高，30 ～ 45 d内肝脏只增生（hypertrophy）约20%～35%，部分患者因此失去手术机会。 ALPPS仅需6～9d，FLR急速显著增生70%～160%，短暂等待1周后即可行第2步手术，大大提高手术切除机会。 ALPPS肝再生机制 肝脏实质的完全离断和门静脉右支结扎，使门静脉血流完全流入剩余肝脏，营养因素也只供给剩余肝脏，导致剩余肝脏增生加快。 门静脉结扎手术所引起的局部创伤，可成为刺激剩余肝脏再生的因素，而肝实质离断加重了局部创伤的炎症反应，也可能加快刺激剩余肝脏的再生。 门静脉右支结扎引致体内嗜肝因素重新分配，只流入剩余肝脏中，引致剩余肝脏增生。 ALPPS第一步手术示意图 ALPPS第一步手术 以右肝切除为例 第 1 次手术进入腹腔探查后，使用术中超声检查确定肝脏肿瘤的位置和分布。先切除左肝子灶，然后结扎或切断右侧门静脉，游离肝脏及右肝短静脉。切除胆囊后，沿肝镰状韧带进行肝脏实质离断至下腔静脉，肝断面通过胆囊管残端注射染料找出胆汁漏点加以缝合，结扎胆囊管。手术保留的右肝静脉、右肝动脉留置黑丝线围绕作标记。以医用塑料胶袋包裹右肝，分别于右膈下、塑胶袋内各置入1 根引流管、关腹。 ALPPS第二步手术 术后 6 d 行 CT 检查计算 FLR，如无残余肿瘤且 FLR、FLR/SLV 均达到安全界限。 第 2 次手术：经原切口入腹，分离粘连后，切断和结扎右肝动脉、胆管和静脉，再次测试断面有无胆漏，最后留置引流管关腹。 ALPPS缺点一 究竟是否能够有效延长生存期目前尚不明确 术后复发率情况不明确 循证医学等级较低 ALPPS缺点二 近 3 年 ALPPS 在各国应用文献报道情况 作者（出版年） 国家 例数 手术间隔天 数（d） 肝体积增 长率（%） 肝衰竭 发生率（%） 并发症发 生率 （%） 死亡率 （%） Schnitnitzbauer 等 [4]（2012） 德国 25 8.0 74.0 - 64.0 12.0 Li 等 [5]（2013） 德国 9 13.0 87.0 22.0 22.2 22.0 Knoefel [6]（2013） 德国 7 6.0 63.0 - 57.2 14.2 Alvar