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IgA肾病诊断及治疗对策 福建省人民医院 郑 京 一、定义 IgA肾病为一免疫病理学诊断名称，是指一组以 IgA为主、伴或不伴有其他免疫球蛋白在肾小球系膜区沉积为特征的肾小球性肾炎。其临床特点为反复发作性肉眼血尿或镜下血尿，可伴有不同程度蛋白尿，部分病人出现严重的高血压和慢性肾功能不全。 根据本病不同的临床表现，可分别归属于祖国医学“尿血”、“腰痛”、“虚劳”等病证的范畴。 二、流行病学: IgA肾病的分布因地域不同差异很大。亚洲最常见，在所有肾活检中占30－40％，欧洲20％，北美10％。白人、黄种人的发病率明显高于黑人。我国IgA肾病在肾活检中占26－34％，显著高于欧美国家，与日本、新加坡相近。在普通人群中预测发病率为 25－50／100,000。但新加坡尸检表明人群中约2-4.8％肾小球存在IgA沉积。 三、IgA 肾病分类: （一）原发IgA肾病 （二）继发IgA肾病 ⒈过敏性紫癫性肾炎 ⒉HIV感染 ⒊血清阴性脊柱关节炎 ⒋肿瘤 ⒌麻风病 ⒍肝脏疾病 ⒎家族性IgA肾病 四、发病机制: IgA系统 主要功能：防止微生物、食物、环境抗原对机体造成的损害。 生物学分型：IgA1和IgA2； 来源： ①全身免疫系统（骨髓、淋巴结、扁桃体和脾脏）产生IgA1单体为主； ②粘膜分泌系统(肠道、唾液腺、呼吸道和乳腺)产生IgA2多聚体为主。 黏膜免疫和骨髓免疫异常 免疫调节异常 单核吞噬系统清除IgA免疫复合物功能受损 IgA结构异常 IgA与系膜异常结合 系膜细胞的参与 细胞因子及炎症介质对肾小球的损害 肾小球血液动力学异常 遗传因素 不少IgA肾病患者常在呼吸道或消化道感染后发病或出现肉眼血尿，故以往强调粘膜免疫与IgA肾病发病机制相关。沉积在肾小球中的IgA已经公认为聚合IgA1(ｐIgA1),不含分泌片段，并非粘膜分泌的IgA2。IgA从结构上可分为IgA1和IgA2,每一种又可以分为单体型、双聚体型和多聚体型,从来源上可分为血清型和分泌型。正常人血清IgA由骨髓合成，主要是IgA1，且大约90%以单体型存在；分泌型IgA由粘膜淋巴细胞分泌，主要是IgA2，且80%以上为双聚体或多聚体。 此外，近年的研究还发现IgA肾病患者血清中IgA1的绞链区糖基化缺乏，这种结构异常的IgA1不易与肝细胞结合和被清除，导致血循环浓度增高，并有自发聚合倾向形成多聚IgA1，或与结构异常IgA1的自身抗体形成IgA1结合蛋白或受体有高度亲和力，两者结合后，诱导系膜细胞分泌炎症因子、活化补体，导致IgA肾病病理改变和临床症状。 IgA肾病的发病机制尚未完全清楚，与多种因素有关，是多基因病。目前比较一致的观点是IgAN为免疫复合物性肾小球肾炎。 IgA肾病可能存在的免疫异常: 1.粘膜免疫系统对抗原清除减少，抗原进入增多 2.机体对IgA及含IgA的循环免疫复合物清除减少。 3.免疫调节异常 4.IgAN病人血清中的IgA1分子及沉积于肾小球系膜区中的IgA1分子异常糖基化。 1.粘膜免疫系统对抗原清除减少，抗原进入增多 引起IgA肾病的抗原尚未明确。可能包括食物抗原,如大豆、大米蛋白，酪蛋白及麦胶蛋白，细菌及病毒蛋白，如乙肝炎病毒等。 抗原的类型在决定肾脏损害的程度和病程方面可能起重要作用。 间断外源细菌或病毒抗原可能对肾小球产生间断损害，临床上预后较好。而持续存在的自身抗原，可能会产生持续的损害，预后差。 1.粘膜免疫系统对抗原清除减少，抗原进入增多 IgA 是外分泌液中最主要的免疫球蛋白，在肠道、呼吸道等黏膜免疫中起重要作用。胃肠道、呼吸道分泌的分泌型IgA 可阻断黏膜吸收抗原,使IgA免疫复合物形成,而这些免疫复合物可刺激局部的巨噬细胞产生氧自由基，以便杀伤细菌，而胃肠道、呼吸道炎症可改变黏膜的通透性,或引起黏膜局部屏障功能降低，从而增加大分子物质的摄取、抗原的吸收，使更多的外源性抗原进入血液循环，这可能是导致诱发IgA 肾病的原因之一。 2.机体对IgA及含IgA的循环免疫复合物清除减少。 （1）在IgA的代谢和IgA1-IC的清除过程中有两个主要受体参与: ①去唾液酸糖蛋白受体(ASGP-R),在肝细胞上表达，通过识别铰链区的O糖链而与IgA结合。 ② IgAFc受体(FcαR, CD89) IgAFc受体(FcαR, CD89) CD89作为一种免疫球蛋白受体具有免疫清除功能，CD89是针对分泌型和血清型IgA抗体Fc段的受体，分子量范围在55～75kD，属免疫球蛋白超家族成员，存在于中性粒细胞、单核细胞等细胞的表面。现在已经明确，人类的CD89可以与I