治疗药物浓度监测资料.doc

治疗药物浓度监测 Institute of Clinical Pharmacology, Medical College of Nangchang University Hu Xiao （therapeutic drug mornitoring，TDM） 治疗药物浓度监测，是在药物动力学原理的指导下,应用现代先进的分析技术,测定血液中或其他体液中药物浓度,用于设计或调整给药方案,以提高药物的疗效和减少不良反应的发生。 近年来国外又将其称为临床药物动力学监测( clinical pharmacokineticmonitoring, CPM) 。 TDM的历史发展与目前国内外进展概况 发达国家的医院早在三十几年前就相继建立了TDM研究室,美国TDM室的工作人员直接参与临床,临床药理学家、临床药师和TDM技术专家共同参加查房,及时解释和处理用药方面出现的种种问题,帮助医生制定个体化的治疗方案。 在没有TDM技术以前，很难做到个体化给药。因为临床医生缺少判断药物在体内状况的客观指标，也就无从找出影响疗效的真正原因。比如，病人服药后未出现预期的疗效，除了药物选择不当之外，还可能由下列原因造成，如： 如：抗心律失常药普鲁卡因胺，其治疗浓度范围较窄，过量时亦会引发心律失常，仅靠临床观察，有时无法区别是剂量不足未达到疗效还是过量引起的毒性反应，难以确定安全有效的剂量。 按常规剂量给药时，对有些人而言可能过低，导致治疗失败；而对另一些人而言，则可能引起毒性反应。前者常被误认为是药物无效(或选择不当)，后者则被认为是病人对药物的耐受性太差，因此放弃使用，甚至最终有可能认为该例心律失常难以治疗。而实际上，患者的心脏却可能一直未能处于有效的药物浓度控制之下。 通过TDM和个体给药方案，使癫痫发作的控制率从47％提高到74％。 在TDM之前，老年心衰患者使用地高辛时，中毒率达44％，经TDM及给药方案调整后；中毒率控制在5％以下。 TDM 的临床意义 药物体内过程与血液中的药物的关系 TDM指导设计给药方案的理论依据 对大多药物而言，药理作用的强弱、持续时间，与药物的受体部位的浓度呈正比，但测定受体部位或具体某个效应器药物的浓度是很困难的，有时是损伤性的。 由于大多数药物在体内是以被动转动的方式转运，其血药浓度与靶位浓度的比值恒定的，既二者之间存在相关性。故可通过测定血药浓度来间接了解靶位的药物浓度。 药理效应与血药浓度相关性大于与剂量间的相关性 如保泰松的抗炎有效剂量在兔与人分别为300mg／kg及10mg／kg，相差达几十倍，但有效血浓度都在10 ～ 20μg／ml之间。 剂量与血药浓度之间的相关较差。 有研究报道，42例癫痫病人服用苯妥英钠，每日剂量均为300mg时测得血清苯妥英钠浓度相差很大。在有效范围内(10～20μg／m1)的仅11例(26.2％)，低于10μg／m1的23例(54.8％)，高于20μg／ml的8 例(19％)，其中有三例超过30μg／ml。 有效血药浓度范围（therapeutic range） 指最低有效浓度（minimum effect concentration，MEC）与最低毒性反应浓度（minimum toxic concentration，MTC）之间的血药浓度范围。 临床上常将此范围作为个体化给药的目标值，以期达到最佳疗效和避免毒副反应。 一些药物的安全有效血药浓度范围 有效血药浓度范围是一个统计学结论，建立在大量临床观察的基础之上，是对大部分人而言的有效且能很好耐受的范围，并不适用于每个人和每一个具体情况。 例如，一般人的茶碱有效浓度范围是10～20μg／ml，而有的老年患者的有效浓度仅为4μg／ml，当其血浓度达到10.7μg／ml（一般人的MEC)时，却出现了茶碱中毒反应。 目标浓度 根据具体病情和药物治疗的目标效应，为具体某个病人设定的血药浓度目标值。 在哪些情况下？哪些药物需要TDM？ 有效血药浓度范围狭窄，毒性强的药物如强心苷类； 血药浓度个体差异较大的的药物，如三环类抗抑郁药； 具有非线形药代动力学特征的药物，如茶碱、苯妥英钠、水杨酸等； 肝肾功能不全或衰竭的患者使用主要经肝代谢消除（茶碱等）或肾排泄（氨基甙类抗生素等）的药物时。以及胃肠道功能不良的患者口服某些药物时。 长期使用某药物，病人依从性差，不按医嘱用药；或者某些药物长期使用后产生耐药性；或诱导（或抑制）肝药酶的活性而引起的药效降低（或升高），以及原因不名的药