12.2公共场卫生许可证延续申请表及示范文本.docVIP

受理类别： 受理编号： 受理日期： 年 月 日 广 西 壮 族 自 治 区 延续公共场所卫生许可 申 请 表 申报单位卫生厅制 填表说明 1本申请表及企业提交的申报资料均需一式份。 2申请表需保持整洁，不得折叠；申请表用黑色或蓝色钢笔填写，内容应完整、准确，字迹工整清晰，不得涂改。 3、单位性质可填写国有、集体、私营、有限责任公司、股份公司、中外合资、中外合作、外商独资等。 4、封面的受理类别、受理编号、受理日期由填写。 5、所附文字资料必须采用A4复印纸大小的纸张打印，并逐页加盖公章，如企业未有公章，法人代表必须逐页签字，并在申请表中“需要说明的事项”一栏注明。  企业名称 企业地址 邮 编 经营地址 邮 编 企业法人代表 企业性质 从业人数 负责人/联系人 联系电话 传真电话 申请许可范围 已批准许可项目 原卫生许可证号 原发证日期 申 请 单 位 保 证 书 需要说明的事项及有助于申报的其它资料  受理类别：受理编号： 受理日期： 年 月 日 延续公共场所卫生许可 申 请 表 申报单位卫生厅制 企业名称 企业地址 南宁市×××路8号 邮 编 530021 经营地址 南宁市×××路8号 邮 编 530021 企业法人