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计划生育手术引起脏器损伤的原因、诊断、处理及技术防范 广西民族医院 黄丽珍 计划生育手术多是妇产科基本的小型手术, 而受术者多为健康育龄妇女, 涉及面广、手术量大。计划生育手术虽小, 大部分系盲视或小切口操作, 使手术具有一定的难度, 仍会有一定的手术并发症, 需要操作者具备较为扎实和娴熟的基本技术能力。现将计划生育手术可能引起的脏器损伤及其原因、诊断、处理及技术防范进行讨论, 旨在引起妇产科医师、妇幼保健医师及从事计划生育技术服务人员的重视, 以降低计划生育手术严重并发症----脏器损伤发生率。 经阴道行宫腔操作引起的脏器损伤 放置与取出宫内节育器、负压吸宫术、钳刮术、清宫术、宫腔镜手术、腹腔镜手术前放置举宫器等宫腔操作均可引起子宫损伤及宫颈裂伤。 子宫损伤分子宫不全损伤 (子宫肌层损伤而子宫浆膜层完整, 可形成子宫肌壁间血肿) 和子宫完全性损伤(子宫肌层及浆膜层均损伤) 。子宫完全性损伤可分为单纯性子宫损伤和复杂性子宫损伤。前者指手术器械穿出子宫浆膜层但未造成严重不良后果。后者包括较大、多处子宫损伤或合并盆腔、腹腔内出血、阔韧带血肿、膀胱损伤、肠管损伤、输卵管卵巢损伤及继发输尿管损伤等。 一、经阴道行宫腔操作引起脏器损伤的原因 (一) 受术者有以下高危因素易发生子宫损伤 (1) 年龄≤20 岁 :子宫发育不良, 手术疼痛耐受性差, 手术时与医生配合差。 (2) 年龄≥50岁或绝经 1 年以上: 雌激素水平低, 子宫体、宫颈、阴道萎缩 , 手术操作困难。 (3) 哺乳期、长期应用甾体避孕药: 内源性雌激素水平低, 子宫柔软、子宫肌层薄、子宫萎缩。 (4) 剖宫产术后、较大壁间或粘膜下肌瘤剔除术后: 子宫柔软、子宫壁形成薄弱点或有感染者伤口愈合差。剖宫产疤痕处妊娠胚囊附着部位肌层菲薄, 部分绒毛植入肌层。 (5) 足月分娩后 3 月内、半年内有引流产史、1 年内有 2 次以上流产史或 3 次以上流产史: 反复多次手术或近期内手术史, 子宫复旧差, 子宫柔软。 (6) 生殖道畸形如阴道不全横膈; 双阴道、双宫颈、双子宫; 单宫颈、双子宫畸形等:不能充分暴露宫颈、宫颈宫腔方向扭曲致手术器械难以进入宫腔。双子宫畸形两个子宫分别倾向左右侧, 而两个子宫内侧壁均相对薄而软, 更易损伤。 (7) 子宫位置高度倾屈或因粘连而子宫固定: 手术器械不易进入宫腔。 (8) 宫颈暴露困难: 脊椎、下肢、骨盆病变致膀胱截石位困难者, 阴道手术操作困难。 (9) 既往有子宫损伤史易在原损伤处再次损伤。 ( 二 ) 施术者原因 (1) 施术者宫腔手术操作技术不熟练, 手术操作用力过大, 手术器械进入宫腔速度过快、过深。 (2) 子宫位置状况未查清, 导致方向错误。 (3) 施术者经验不足未能及时发现单纯性子宫损伤而继续手术操作可导致子宫复杂性损伤及相邻脏器损伤。 二、经阴道行宫腔操作引起脏器损伤的诊断 ( 一 ) 子宫不全损伤、肌壁间血肿的诊断 手术器械部分已穿入子宫肌层, 手术器械操作明显受限、损伤部位压痛明显 , 超声波可协助诊断。 ( 二 ) 宫颈裂伤的诊断 困难扩张宫颈阻力大, 突感松弛。阴道出血多, 呈鲜红色, 可见宫颈有裂伤。 ( 三 ) 单纯性子宫损伤诊断 (1) 单纯性子宫损伤常无临床症状或仅有轻下腹痛。施术者在手术操作中有“落空感”或“无底感”; 手术器械进入宫腔深度超过原探测深度 ; 手术器械进入宫腔深度与妊娠周数或妇科检查子宫大小不相符。 (2) 施术者用吸管进行负压吸引时, 感到空荡而滑, 吸不出组织, 甚至无出血, 应警惕吸管在宫腔外操作, 如不及时停止操作可造成其它脏器损伤。 (3) 手术操作中感器械进入宫腔方向与原妇科检查子宫位置有误。 ( 以上为子宫损伤预警信号, 需再次妇科检查及探宫腔予以确诊或采用超声波协助诊断。) (4) 腹腔镜下可见举宫器突出于子宫浆膜层外。 （四） 复杂性子宫损伤诊断 (1) 下腹部剧烈疼痛 , 疼痛部位固定。 (2) 伴有盆、腹腔内出血, 下腹部检查有明显压痛、反跳痛、肌紧张, 内出血量多时, 腹部叩诊可出现移动性浊音。 (3) 有阔韧带血肿时, 妇科检查发现子宫偏向一侧, 另一侧可触及包块, 局部压痛明显。 (4)合并肠管损伤时, 除腹痛外常伴有进行性腹胀, 腹部叩诊可发现肝浊音界消失, 腹部 X 光透视膈下可见游离气体。 (5) 合并膀胱损伤时可吸出淡黄色尿液。 (6) 吸出或夹出异常组织, 如脂肪组织、网膜组织、肠管组织、输卵管组织、卵巢组织等。 (7) 宫腔镜手术器械插入时有“落空感”或超出宫腔深度 ; 膨宫液进入过快 , 流出液体量明显少于进入量 , 而膨宫效果不佳应高度可疑子宫损伤。宫腔镜下可见宫壁损伤或见到腹膜、肠管等盆、腹腔内脏器可确诊。 (8) 超声