遵义市爱卫办关于规范病媒生物预防控制.doc

附表1 遵义市爱卫办 备 案 表 服务机构名称 遵义市爱国卫生运动委员会办公室制 填表说明 机构名称 机构注册地址 邮 编 注册资本（万元） 电　　　话 税务登记机关 税务登记证号 法定代表人 负责人 单位性质 联系人 联系电话和传真电话 备案项目 库房面积 从业人员数 培训合格人数 原备案证号* 原发证日期* 已备案项目* 备 案 机 构 保 证 书 本机构所填报内容及提供的相关证件、经营场地、服务设备等资料均真实、可靠。如有虚假，愿承担有关法律责任。 备案单位盖章： 法定代表人（负责人）签字： 年 月 日 年 月 日 　*异地备案、增加备案项目的填写 提供的资料（请在所提供资料前的□内打√） □营业执照 □税务登记证明 □法定代表人的身份证复印件； □服务机构经营场所房产证或租赁合同复印件； □经营场所、库房位置图、平面图； □专用药物与器械清单； □服务机构从业人员培训合格证明； □服务机构管理制度（含病媒生物预防控制操作规程）； □服务机构所在地爱卫部门出具的备案证明或评价意见（此项在办理异地备案才需提供）； □开展病媒生物防治需要的其它资料； 需要说明的事项及有助于的其它资料 爱卫字〔 〕第 号 ： 经审查，你（单位）所提交的关于有害生物防治服务机构的备案材料 （1.不齐全；2.不符合法定形式），请补正以下材料； 特此通知。 爱卫部门（盖章） 年 月 日 第一联存档，第二联交备案人 遵义市爱卫办制 爱卫备案文书 备案受理通知书 爱卫字〔 〕第 号 ： 你（单位）办理的关于有害生物防治服务机构备案，本部门根据《贵州省病媒生物预防控制管理规定》（黔爱卫发〔2011〕1号）第二十九条规定，决定予以受理。 特此通知。 爱卫部门（盖章） 年 月 日 第一联存档，第二联交备案人 遵义市爱卫办制 附表3 有害生物防治服务机构备案资料核实证明 根据《》服务机构经营场所房产证或租赁合同经营场所、库房位置图、平面图专用药物与器械清单服务机构管理制度 。 以上4项均符合备案条件。 特此证明。 核实人姓名： 联系电话： 核实单位（盖章）： 日期： 附表4 有害生物防治服务机构备案书 成立日期 法人代码 法人代表 联系人 联系电话、传真 手机 注册地址 电话 邮编 办公地址 电话 邮编 经济性质（□内划√） □国营 □ 集体 □ 私营 □ 联营 □ 个体 □ 股份制 □有限责任公司 □中外合资 □外资独资 □合作 □ 其他 注册资金 万元 固定资产 万元 自有资金 万元 经营项目 主营 兼营 服务年限 服务区域范围 原资质等级证号 保证书 本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，复印件和原件一致。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。 企业（签章） 法定代表人（签字） 年 月 日 人员情况 男 （人） 员工总数（人） 培训合格数（人） 体检合格数（人） 管理人员（人） 女 （人） 技术人数（人） 操作人员（人） 文化程度 大学及以上（人） 大专（人） 中专（人） 高中（人） 初中（人） 初中以下（人） 主要 负责人 性别 年龄 文化程度 专业 职务