麻醉药品和第一类精神药品管理 各类表格.docVIP

表一： 申请《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》 （封面） 申请单位：（盖章） 医疗机构代码：□□□□□□□□□□□ □□□□□□□□□□□ 主管部门：（盖章） 申请时间： 年 月 日 表二： 申请《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》 目 录 一、医疗机构基本情况 二、获得《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》处方权执业医师名录 三、《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》申请表 四、医疗机构执业证副本复印件 五、医疗机构关于成立“药事委员会”的文件 六、医疗机构2006年购药计划 七、《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》复印件 八、医疗机构《麻醉药品和第一类精神药品》专职负责及管理人员、采购人员的身份证、职称证、执业证复印件 九、麻醉药品和第一类精神药品安全储存的设施情况及相关管理制度 表三： 医疗机构基本情况 医疗机构名称 医疗机构代码 床位数 地 址 邮政编码 电话号码 平均日门诊量 医疗 机构 负责 人 姓名 医疗管理部门负责人 姓名 药学部门负责人 姓名 签名 签名 签名 印签 印签 印签 药学部门负责人于 年 月毕业于 现职称 采 购 人 员 姓名 身份证号码： 签名 印签 医疗 机构 公章