黄松林。急性脑梗塞.doc

四川省内江市中医医院 入院记录 姓 名：黄松林 性 别：男 住 院 号：185513 年 龄: 69 岁 婚姻状况：已 婚 信息确认： 职 业：居 民 出 生 地：内 江 民 族：汉 族 国 籍：中 国 家庭地址：内江市资中县龙江镇 邮政编码：641000 入院日期：2013年4月25日 记录日期：2013年4月25日 病史陈述者：患者家属 可靠程度： 一 般 发病节气：谷雨 主 诉：突发言语不清10余小时，加重伴右侧肢体无力1余小时。 现病史：患者家属诉于入院前10+小时患者在家中无明显诱因突然出现言语不清，伴右上肢僵硬感，自行按摩、涂药后无明显缓解，无头痛，无恶心、呕吐，无偏瘫，无意识障碍等。患者未予重视。于今晨自觉病情逐渐加重，右侧肢体无力，行动困难，决定来我院进一步诊治，病人在来院路上出现头痛伴呕吐胃内容物1次，无晕厥，无抽搐等。故门诊以“急性脑梗塞”收入我科治疗。 患者自发病以来二便正常，神志清楚，纳食一般，精神差，言语不利。 既往史：否认“结核、肝炎、伤寒”等传染病史，无毒物及放射物接触史，否认“糖尿病，冠心病”病史，家属诉患者既往“高血压病”病史20余年，自行口服降压药物（具体不详）。否认输血史，外伤史，手术史。否认药物或食物过敏史，预防接种史不详。其他系统回顾无特殊。 个人