妊娠与肾脏要点.ppt

妊娠与肾脏 王福珍 2015.3.26 妊娠期肾脏解剖及生理 1、体积增大，长径增加约1cm 肾血容量增加 集合管系统扩张 肾小球肥大 2、机械性梗阻 输尿管蠕动减弱 子宫压迫 妊娠期肾脏解剖及生理 3、心搏量增加、外周血管阻力降低 血压下降约20-25mmHg 后期恢复 BP130/80mmHg可能存在高血压 4、血浆容量增加50%，体重可增加12.5Kg “生理性贫血” 妊娠期肾脏解剖及生理 5、GFR↑ 有效血浆容量↑ Scr80或Ccr120ml/min BUN4.64mmol/l或尿酸268umol/l 可能存在肾脏疾病！ 6、24小时尿蛋白排出量可达300-500mg/d 肾性糖尿常见 妊娠对肾脏疾病影响 肾功能正常或血Cr132umol/l转归良好 成功率95% Cr132umol/l~264umol/l 胎儿存活90% 宫内发育迟缓、早产50% 1/3肾功能进行性恶化 不宜妊娠 思考 原发性慢性肾小球肾炎不同病理类型与妊娠？ 哪些情况不宜妊娠？ 妊娠过程中发现肾综，何时终止妊娠？如何治疗？ 原发性肾小球肾炎与妊娠 NS缓解后的微小病变患者，通常顺利 FSGS患者妊娠后胎儿风险大小与受孕后血压、肾功能、蛋白尿有关 IgA肾病，单纯血尿不是妊娠禁忌，早孕阶段出现明显高血压及轻度肾功能不全患者，胎儿死亡率高 膜性肾病妊娠后胎儿预后相对较好 膜增殖性肾小球肾炎患者妊娠后胎儿流产、早产率高 原发性肾小球肾炎与妊娠 大量蛋白尿、 未控制高血压 不宜妊娠 肾功能不全 原发性肾小球肾炎与妊娠 肾病综合征，不宜妊娠 早中期（25周前）：终止妊娠 晚期：监测白蛋白、BP、肌酐、尿蛋白定量 （ 可输白蛋白、 中小剂量激素，禁用免疫抑制剂硫唑嘌呤除外，适当低分子肝素抗凝治疗，慎用质子泵抑制剂） 原发性肾小球肾炎与妊娠 NS终止妊娠指征： 1、发病孕周早、病程长，孕期监测出现腹水或胎盘功能不良，特别是胎儿宫内发育不良 2、妊娠已达34周且合并腹水，治疗效果不好者 3、伴有严重合并症，如肾功能衰竭、高血压危象等。 思考 SLE、LN准备妊娠需具备什么条件？ 怀孕期间该如何调整用药？ 产前及产后用药 LN与妊娠 妊娠期及产后诱发或加重SLE 活动期流产↑死胎↑ 鼓励延迟妊娠，在缓解6月以上，最好2年 伴抗心磷脂抗体阳性者流产率高 抗SSA/SSB（+）患者胎儿先天性心脏传导阻滞↑ LN与妊娠 应做到： 1、妊娠前半年无狼疮活动，尿蛋白0.5g/d，肾功能正常 2、抗心磷脂抗体阴性 3、病情加重需加强治疗，尽快分娩 4、产后密切监测血清指标，加强随访 LN与妊娠 糖皮质激素： 孕前已停用者孕期强的松5-10mg/d， 孕前强的松5-15mg/d者，孕期加倍，并根据病情活动情况来调整剂量，但不超过60mg/d。 严重恶化者，甲泼尼龙60～100mg静滴，以快速控制病情。病情稳定1～2周后逐渐减量，每天减量为总剂量的1/10，减至口服泼尼松(强的松)10～15mg/d作为维持量。 为了避免产时或产后SLE病情加重，临产开始泼尼松(强的松)剂量加倍(不超过60mg/d)，并加用氢化可的松100mg静滴，持续至产后2～3天。产后2～4周起逐渐减少泼尼松用量。 LN与妊娠 羟氯喹---相对安全 环磷酰胺---潜在致畸 硫唑嘌呤---已发现宫内生长迟缓发生率高，新生儿有暂时性淋巴细胞减少，免疫球蛋白合成明显减低，胸片见胸腺缩小，为保安全应慎用或不用。 LN与妊娠 阿司匹林----口服阿司匹林50～75mg/d，能降低血小板聚集，预防绒毛微血管血栓形成。但大剂量可增加分娩期失血量，引起胎儿、新生儿凝血障碍及动脉导管早闭导致围生儿死亡率增高。产前5天使用可致新生儿中枢神经系统出血。 肝素----有建议对有死胎史者可应用低分子缓释肝素钠注射液(商品名：法安明fragmin)，长期使用无须监测部分凝血活酶时间(FTT)等血凝参数，也无须反复调整药物剂量。用法