实用骨科学分析的体格检查(详细)要点解析.docx

实用骨科学精要的体格检查(详细) 　　诊断肌肉骨骼系统的疾病通常是从询问病史及体格检查开始的，病史的采集非常重要，因为通常情况下很多患者没有明显的体征。许多肌肉骨骼系统疾病在就诊的初期阶段只需通过病史及体检诊断，无须辅助实验室及影像科检查，这一点骨科医师应牢记。 　　一、病史 　　（一）出生史 　　询问患儿病史时需注意如下几点：母亲孕期的胎动情况，如怀孕4～5个月间缺乏胎动可能预示着新生儿期将表现出肌肉骨骼系统疾病，母亲孕期糖尿病史、毒血症、药物摄人史、胎儿宫内窘迫或早产都必须询问并记录。 　　有些疾病如先天性髋关节发育不良多与臀位产有关，所以询问患儿母亲分娩方式的内容不容遗漏。 　　患儿娩出后所处的环境、住院时间是否延长、是否接受特殊护理等方面在询问病史时尤其重要，在新生儿期的黄疽、发绀或分娩困难都可能导致其脑损伤。 　　患儿运动及神经系统发育亦因此决定，婴幼儿正常行为出现时间见表1-1。 准确记录患儿年龄的方式为年岁十月份。 　　注：运动系统的发育时间通常存在着个体差异，但如果幼儿在18个月还不能行走，应怀疑其是否存在着肌肉骨骼系统疾病，跨阈步态是此类患儿行走时的第一表象，此外，18个月前不应出现用手偏好。 　　（二）家族史 　　家族史的回顾也很重要。对某些明显的肌肉骨骼系统疾病必须回顾，如多趾畸形；对一些不显性的疾病，如脊柱侧弯、骨质疏松症、神经肌肉系统疾病及结核病等也应回顾。必要时还要对一些家族成员进行当面问诊及检查。 　　（三）既往史 首先需记录患者一般健康情况，如近期体重的变化。是否有从军史，尤其是服役过程中的伤残记录必须明确，包括伤残的等级。慢性肾功能不全、代谢异常性疾病、肺炎等疾病应根据最初的主诉进行评估。应记录药物使用及酗酒史。吸烟史的询问尤其重要，因为烟草将加重骨质疏松、下腰痛等肌肉骨骼系统疾病，并影响骨折的愈合。 询问月经史时应注意初次月经年龄，在评估脊柱侧弯和女性绝经后骨质疏松症有参考价值(在骨质疏松症章节中将重点阐述，虽然是否有相关性仍未明确)。 正在服用的非处???药物、维生素、矿物质、植物药的情况也应记录。 （四）现病史 疾病的症状是突然出现还是逐渐发生应记录。如果是外伤造成的，要详细询问外伤的性质、受伤的时间和地点，这在界定外伤责任时很重要。如果外伤与工作相关，需着重记录相关的工作史。 1．疾病的症状是否是工作造成的或在工作中加重。 2．患病时是否正在工作或因疾病丧失了工作能力。 3．是否因为该病患者只能从事轻体力劳动。 4．工作中的伤害是否记录在案。 对患者主诉的评估还应结合相关的既往症状或其他肌肉骨骼系统疾病，此外，不能遗漏一些看似相关性不大的疾病，如发热或寒战，以及前期治疗的方案及疗效。 除疼痛发生的部位及性质需重点描述外，还需注意如下方面： 1．疼痛是否与日常活动有关。 2．疼痛的时间是清晨或夜间。 3．咳嗽、打喷嚏或其他的一些类似动作是否使疼痛加重。 4．卧床休息能否加重或减轻疼痛。 5．疼痛局限或存在放射痛，如有放射痛应明确疼痛是沿皮节分布或沿外周神经支配区分布。患者自行控制疼痛的方法及疗效也应记录。 肢体无力（因疼痛引起,而不是急性的运动功能丧失），及麻木需注意完善如下相关检查。 明确肢体力量减弱所涉及的特定肌肉或肌群。 　　2.确定是否存在着括约肌功能的丧失。 　　3.判断皮肤感觉麻木的范围，是按皮分布、外周神经支配区分布，还是按足袜、手套区分布。 　　疼痛及麻木的范围沿特定的皮节分布常具有诊断价值，但麻木范围如果成袜状或手套状时须注意是否存在着全身系统性疾病。腕管综合征患者麻木感加重时间为夜间，脊髓肿瘤患者的神经症状加重时间也为夜间，所以明确麻木症状与昼夜的关系很重要。 　　当最初主诉为畸形时，记录下述信息。 　　1.畸形已出现多长时间。 　　2.是患者本人还是他人首先发现畸形。 　　3.畸形程度是否增加或减少。 4.畸形是否与近期遭受过的损伤、出现过的关节肿胀或强直有关。 　　如果有急性功能丧失的话，畸形引起的功能丧失，也是很重要的。 　　对骨擦感的判断较为困难，常出现不一致的诊断结果，某些关节出现骨擦感被认为是正常的，尤其是在缺乏诸如疼痛这些症状时。在某些病例中，滑膜肥大（关节或腱鞘）或明显的关节外表不规则会导致在做特定动作时出现 　　骨擦感（合并疼痛）。骨擦感本身并不是病理变化，其发病机制尚不明确。 患者是否在职及活动受限情况或随访内容也要记录，并与患者核对病历记录内容，确保上述内容与患者工作单位及保险公司的记录一致。 　　（五）病因 　　医师常需根据不同的疾病症状给出一个病因学诊断，这关系到工伤赔偿情况。就是说能否确定特定事件如意外伤害与伤病的联系。有时这些联系是明确的（如骨折），但有时很难明确。 患者的主诉和病史或许能提供一些信息，但是科学分析比主诉更