三级综合医院评审标准实施细则汇编.doc

附件2-1 现场评审标准 三级综合医院评审标准实施细则（2011年版） 一、本细则适用范围 《三级综合医院评审标准实施细则（2011 年版）》适用于三级综合性公立医院，其余各级各类医院可参照使用。 本细则共设置 7 章 73 节 378 条标准与监测指标。 第一章至第六章共 67 节 342 条 636 款标准，用于对三级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用；在本说明的各章节中带“★”为“核心条款”，共 48 项。 第七章共 6 节 36 条监测指标，用于对三级综合医院的医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。 二、细则的项目分类 （一）基本标准 适用于所有三级综合医院。 （二）核心条款 为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条款”，带有★标志。 （三）可选项目 主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目。 表 1 第一章至第六章各章节的条款分布 三、评审表述方式 （一）评审采用 A、B、C、D、E 五档表述方式。 Ａ-优秀 Ｂ-良好 Ｃ-合格 Ｄ-不合格 Ｅ-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。 判定原则是要达到“Ｂ-良好”档者，必须先符合“Ｃ-合格”档的要求，要到“Ａ-优秀”，必须先符合“Ｂ-良好”档的要求。 （二）标准条款的性质结果 评分说明的制定遵循ＰＤＣＡ循环原理，Ｐ即 plan,Ｄ即 do，Ｃ即 check，Ａ即 action，通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。 由于标准条款的性质不同，结果表达如表 2。 表 2 标准条款的性质结果 四、评审结果 表 3 第一章至第六章评审结果 目 录 第一章 坚持医院公益性 ............................. .......... .......... ................. 5 一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求 ............... 5 二、医院内部管理机制科学规范 ................... .......... .......... ................ 6 三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务 ............ ................... 8 四、应急管理 ...................... ................................................. 10 五、临床医学教育 .......................... .......... ..... ..........................12 六、科研及其成果推广................... .......... .................................... 14 第二章 医院服务 ......................... ............................................... 16 一、预约诊疗服务 .................. .......... ....................................... 16 二、门诊流程管理 ................... .......... ..................................... 17 三、急诊绿色通道管理 ....................... .......... ......... ..................... 19 四、住院、转诊、转科服务流程管理 ........ .......... .................................. 20 五、基本医疗保障服务管理 ................ ............................................ 21 六、患者的合法权益 ........................ .......... ............................... 22 七、投诉管理 .............................. .......... .......... ..................... 24 八、就诊环境管理 .