ARDS六步法概述.pptVIP

病历摘要 23岁，女性，农民 主诉：发热7天 现病史:7天前无明显诱因出现发热，最高达38.6℃，伴胸闷气短、乏力，不伴咳嗽、咳痰、头晕、头痛等不适，遂至当地医院就诊（具体治疗不详）。住院期间体温控制欠佳，呈周期性发热，当地医院CT示：肺部感染，胸腔积液。 既往史 发现慢性肾小球肾炎6个月，肾性高血压，现口服激素，降压药等药物治疗。 个人史、婚育史、月经史、家族史无特殊。 入室体格检查 满月脸，面部皮肤粗糙，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿罗音，右侧较重，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平软，双下肢轻度凹陷性水肿。 诊断及治疗 初步诊断：1、肺部感染 2、慢性肾小球肾炎 治疗：莫西沙星、亚胺培南、替考拉宁、卡泊芬净、复方磺胺甲恶唑片、伏立康唑 血气分析 ARDS低氧血症——ADRS六步法 血气分析 12/2 影像学表现 血气分析 ARDS六步法 小潮气量 VT 6ml/kg,如果气道平台压仍高于30cmH2O,则潮气量可逐渐降至4ml/kg,测量气道平台压。 肺复张的目的 促进塌陷的肺泡复张，增加肺容积 提高肺顺应性 降低肺内分流 减轻肺及肺外器官的炎症反应 肺复张 适应症：高可复张性肺的患者 肺可复张性评估 肺复张的手法 控制性肺膨胀：采用恒压通气方式，推荐吸气压为30-40cmH2O,持续时间30-40秒。 PEEP递增法 压力控制发（PCV法） 俯卧位通气 机制可能主要为 ①俯卧位时背侧重力依赖区肺泡通气改善，肺内重力梯度重分布，通气血流比例(V/Q)更加匹配； ②血流及水肿的重分布； ③功能残气量的增加； ④减少心脏的压迫； ⑤俯卧位时局部膈肌运动改变及俯卧位更利于肺内分泌物的引流，可能也是改善氧合的原因之一。 俯卧位通气 禁忌症：严重的低血压、室性心律失常、颜面部创伤及未处理的不稳定性骨折 俯卧位通气第一次 SIMV模式 VT f 21-16次/分 PEEP 10cmH2O FIO2 100% PS 18cmH2O SPO2 92-100% 俯卧位通气第二次 俯卧位通气第三次 2014/2/18-2014/2/22 PS-CPAP模式 PEEP 5-7cmH2O FIO2 45-40% PS 12-10cmH20 SPO2 94-100% PO2 ＞67.4% 2014/2/22 拔出气管插管 2014/3/8 转出ICU 19/2 影像学表现 NO吸入 原理：①可选择性的扩张肺血管 ②显著降低肺动脉压 ③减少肺内分流 ④改善通气血流比例失调 ⑤减少肺水肿 氧和改善效果仅限于开始NO吸入治疗的24-48小时内，且研究证实NO吸入不能改善ARDS的病死率，因此吸入NO不作为ARDS的常规治疗手段。 糖皮质激素 争议 ECMO 仅作为ARDS的补救治疗，不改善ARDS的预后。 低氧血症的处理 * 面罩吸氧 8L/min SPO2 90%-98% NIV模式 PEEP 5cmH2O FIO2 60% PS 12cmH2O SPO2 90%-97% 插管后有创通气 SIMV模式 VT f 15-21次/分 PEEP 5-7-10 FIO2 100% PS 18cmH2O SPO2 61-96% 小潮气量 测量气道平台压力，如果＜30cmH2O 进入步骤2a 测量气道平台压力，如果＞30cmH2O 进入步骤2b 2a 实施肺复张和/或单独使用高PEEP 2b 实施俯卧位通气或高频振荡通气 评价氧和改善效果，静态顺应性和死腔通气，如果改善明显则继续治疗。如果改善不明显，则进入下一步。 给予吸入NO治疗，如果几小时内没反应，则进入下一步。 给予糖皮质激素治疗，个体化评价患者的风险与收益。 考虑实施体外生命支持，入选者高压通气时间须小于7天 注：小潮气量：理想体重×6ml/kg 理想体重：男 50+0.91×（实际身高cm-152.4） 女 45.5+0.91×（实际身高cm-152.4 ） 相对禁忌症：①肺部存在的泡性疾病 ②气胸/气压伤 ③血流动力学不稳定