《药品经营许可》(零售)变更申请表.docVIP

　 　受理时间： （　　　　　）《药品经营许可证》变更申请表 ﹡申请事项 ﹡申请人/单位 ﹡所属行政区 ﹡证件类型 ﹡证件号码 ﹡联 系 人 ﹡固定电话 ﹡移动电话 传 真 联系地址 邮政编码 电子邮件 填写日期 年 月 日 普洱市食品药品监督管理局制 填 表 说 明 一、表一、表二申请人填写。 二、《申请表》封面的“受理编号”、“受理时间”由市局填写。 三、申请人是企业法人单位的，在《申请表》封面须加盖单位公章。 四、批发、零售连锁总部（分部）填报4份，零售（连锁门店） 填报3份。 表一： 申请提交材料目录 序号 文 件 名 称 有关说明 注：本表不够，可复印续填。 表二： （　　　　　）《药品经营许可证》变更事项登记 《药品经营许可证》编号： 企业法定代表（负责）人签字： 项目 原核准事项 申请变更事项 企业名称 注册地址 仓库地址 企业法定代表人 企业负责人 企业质量负责人 经营方式 经济性质 隶属单位 经营类别 处方药□ 甲类非处方药□ 乙类非处方药□ 处方药□ 甲类非处方药□ 乙类非处方药□ 经营范围 中药材□ 中药饮片□ 中成药□ 生化药品□ 抗生素制剂□ 化学药制剂□ 治疗诊断性生物制品□ 麻醉药品□ 精神药品□ 医疗用毒性药品□ 血清□ 血液制品□ 诊断药品□ 预防性生物制品□ 中药材□ 中药饮片□ 中成药□ 生化药品□ 抗生素制剂□ 化学药制剂□ 生物制品（不含血液制品，不含疫苗）□ 治疗诊断性生物制品□ 麻醉药品□ 精神药品□ 医疗用毒性药品□ 血清□ 血液制品□ 诊断药品□ 预防性生物制品□ 申请变更理由 表三 批准变更后《药品经营许可证》登记（许可）事项： 企业名称 注册地址 仓库地址 企业法定代表人 企业负责人 企业质量负责人 经营方式 经济性质 隶属单位 经营类别 处方药□　甲类非处方药□　乙类非处方药□ 经营范围 中药材□ 中药饮片□ 中成药□　生化药品□ 抗生素制剂□ 化学药制剂□ 生物制品（不含血液制品，不含疫苗）□ 治疗诊断性生物制品□ 麻醉药品□ 精神药品□ 医疗用毒性药品□ 血清□ 血液制品□ 诊断药品□ 预防性生物制品□ 县（区）食品药品监督管理部门意见 经办人： 局领导 ： （盖章） 年 月 日 市食品药品监督管理局意见 经办人： 年 月 日 科负责人： 年 月 日 局领导 ： （盖章） 年 月 日 省食品药品监督管理局意见 （盖章） 年 月 日 填表须知 填表前请仔细阅读填表说明，确知应享有的权利和应承担的义务。 申请表封面必须另盖公章，标有“﹡”的项目为必填项目。 申请人应保证所提交文件、证件等材料的真实性、有效性和合法性。 其它需要提供的申报材料，请使用A4型纸打印或复印，按顺序装订成册。 提供材料属复印件的，均需提供原件核对，原件核对后退回。 申请人提交的材料和表格应当打印，或用钢笔、签字笔认真填写。批发企业、连锁总部（分部）必须打印并附软盘。 申请人提交的文件、证件应当整洁，不得涂改。