2013溼地學園忍蛋班－翼風者傳奇2.docVIP

關渡自然公園 兒童營隊活動報名表 活動名稱：2013暑期溼地學園忍蛋班-布魯星球的寶藏 填表日期： 編號： 參加梯次（請勾選）：□7/3 - 7/05 (三-五) □7/17–7/19 (三-五) □7/31–8/2 (三-五) 參 加 者 姓 名 生 日 身分證字號 飲食需求 年 月 日 □葷 □素 目前就讀學校/年級 ____________________________________學校 _____________年級 對於參加此活動的期盼 個性描述或其他需求 (有無特殊病史等…) 監護人 （緊急聯絡人） 姓 名 E-mail 電 話 (公) (宅) (手機) (Fax) 地 址 新舊生 □新忍蛋 □舊忍蛋（曾參加＿＿＿＿＿＿年 寒 / 暑 假忍蛋班） 得知活動訊息管道(必填)（可複選） □報章雜誌報導：_________報或_________雜誌 □廣播? □電視報導 □親友告知 □網站訊息：___________網站? □園區寄發的訊息 □其他____________________ □HSBC滙豐（台灣）商業銀行股份有限公司 報名與退費 辦法