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多囊卵巢综合征 四川大学华西第二医院 罗 珊 定义 是一种最常见的妇科内分泌疾病之一。临床上一雄激素过高的临床或生化表现、持续性无排卵、卵巢多囊改变为特征，常伴有胰岛素抵抗和肥胖。是生育期妇女月经紊乱最常见的原因。1953年由Stein和Leventhal首先报道，故又称为Stein-Leventhal综合征。 内分泌特征 雄激素过多 雌酮过多 黄体生成素/卵泡雌激素（LH/FSH）比值增大 胰岛素升高 病理生理机制 病理生理机制 下丘脑-垂体-卵巢轴(HPO)功能紊乱 主要表现为高LH和高雄激素血症；LH刺激卵巢产生过量的雄激素，雄激素在外周转化为雌酮，致雌酮水平升高，雌酮对LH分泌呈正反馈,对FSH分泌呈负反馈，导致LH ，FSH ，LH/FSH ，抑制卵泡发育，无正常排卵。 胰岛素抵抗和高胰岛素血症 PCOS患者中约50%存在胰岛素抵抗和高胰岛素血症。过量胰岛素作用于垂体，增强LH释放，促进雄激素分泌；抑制肝脏性激素结合球蛋白合成，使游离睾酮增加。 肾上腺分泌功能异常 肾上腺P450c17ɑ酶活性增加，肾上腺细胞对ACTH敏感性增加和功能亢进，导致DHEA 和DHEAS升高。 病理特征 卵巢变化 卵巢均匀性增大,灰白色，皮质厚韧，表面可见血管，多发小卵泡，无成熟卵泡和排卵迹象。 子宫内膜变化 患者因无排卵，子宫内膜长期受雌激素刺激，呈不同程度增生性改变，如单纯性增生，甚至不典型增生。长期持续性无排卵增加子宫内膜癌的发生率。 临 床 表 现 PCOS多起病于青春期，主要临床表现包括月经失调、雄激素过高和肥胖。 临床表现 月经失调 最主要症状，多表现为月经稀发或闭经。 不孕 排卵障碍所导致 多毛、痤疮 高雄激素血症最常见临床表现，以性毛增多为主，也有上唇细须或乳晕周围长毛。皮肤油腻，伴痤疮。 多毛 痤疮 肥胖: 50%以上患者伴有肥胖（BMI≥25), 多表现为腹型肥胖，肥胖与胰岛素抵抗、雄激素过多、游离睾酮比例增加及瘦素抵抗有关。 黑棘皮症 阴唇、颈背部、腋下、乳房下和腹股沟皮肤皱褶部分灰褐色色素沉着，对称性分布。 辅助检查 基础体温测定 无排卵致单向型基础体温曲线 双向型基础体温曲线 单向型基础体温曲线 B超检查 单侧卵巢12个直径2-9mm卵泡，车轮状排列；连续监测未见主导卵泡发育及排卵迹象。 正常卵巢 PCOS患者卵巢 诊断性刮宫 经前或月经来潮6小时内，内膜呈不同程度增生期改变，无分泌期变化。 腹腔镜检查 卵巢增大，包膜增厚，表面光滑，呈灰白色，新生血管，包膜下见多个卵泡，无排卵征象，如无排卵孔、黄体或血体。 内分泌测定 雄激素：睾酮 脱氢表雄酮 硫酸脱氢表雄酮 血清FSH、LH：LH/FSH≥2-3 雌激素：雌酮升高，雌二醇轻度升高，恒定于早卵泡期水平 尿17-酮类固醇：鉴别雄激素来源 PRL： 部分患者轻度升高 胰岛素抵抗 诊断 2003年鹿特丹诊断标准： 稀发排卵或无排卵； 高雄激素的临床表现和（或）高雄激素血症； 卵巢多囊状改变单侧或双侧卵巢2-9mm卵泡≥12个； 3项中符合2项，排除其他高雄激素病因。 鉴别诊断 卵泡膜细胞增殖症 肾上腺皮质增生或肿瘤 卵巢分泌雄激素肿瘤 其他 垂体泌乳素腺瘤 治疗 1、一般治疗 调整饮食、加强运动、控制体重 2、药物治疗 调节月经周期 降低雄激素水平 改善胰岛素抵抗 诱发排卵 （1）、调节月经周期 1). 口服避孕药：E+P周期疗法，孕激素负反馈抑制垂体LH生成，降低雄激素；孕激素作用于子宫内膜，抑制内膜过度增生，调节周期；雄激素促进SHBG合成，降低游离睾酮水平。主要为短效口服避孕药，疗程3-6个月。 2). 孕激素后半周期疗法 主要调节月经，保护子宫内膜 （2）、 降低血雄激素水平 1). 环丙孕酮 具很强的抗雄激素作用，达因-35； 2). 螺内脂 抑制卵巢和肾上腺合成雄激素，促进其分解，竞争雄激素受体。可与避孕药联合应用。 3). 糖皮质激素 适用于PCOS雄激素过多为肾上腺或肾上腺和卵巢混合来源。常用地塞米松 0.25mg QN； （3）、改善胰岛素抵抗 1). 调整饮食、加强锻炼、控制体重； 2). 胰岛素增敏剂 降低胰岛素水平，纠正高雄激素血症，改善卵巢排卵功能。二甲双胍 500mg bid or tid (4)、诱发排卵 对有生育要求患者在调整生活方式、抗雄激素和改善胰岛素抵抗等基础治疗后，未恢复自发排卵者，可进行促排卵治疗。氯米芬、来曲唑、尿促性腺激素等。 手术治疗 1）、腹腔镜下卵巢打孔术 可获得90%排卵率和70%妊娠率； 2）、卵巢楔形切除术 术后卵巢周围粘连率较高，临床已