张震中-痛性周围神经病变分析.pptx

新疆维吾尔自治区中医医院神经内科张震中; 神经源性疼痛(neuropathic pain) 主要由于损伤了神经系统——周围神经、背根、背神经节或中枢神经,造成了神经源性疼痛综合征。神经源性疼痛综合征可单纯表现为无神经损害体征的疼痛或有神经损害体征的疼痛(部分或完全性感觉障碍)。疼痛的异常可表现为感觉过敏、感觉倒错、感觉异常、感觉过度、和疼痛。;;;; 神经源性疼痛可来源于皮质、丘脑、脑干、脊髓和周围神经本身的病损,也可由周围组织影响这些部位而造成疼痛。疼痛性癫痫可能来自皮质。卒中后的丘脑性疼痛源自丘脑等。神经源性疼痛发病率较高。1.5 %的美国人群患过本病。;cause;PPN;;周围神经系统简图;小纤维病;小纤维神经病 (small fiber neuropathy, SFN);分类;;;代谢性; ;; GBS;感染性;;肿瘤相关;隐匿性;疼痛的特征;自发性疼痛;非自发性（诱发性）疼痛;;;;;; 刺激症状表现; 通常减弱或消失 如仅累及小纤维：腱反射相对保留;; 辅 助 检 查; 神经传导测定 针极肌电图 皮肤交感反应（SSR） 定量感觉检查（QST）; 感觉和运动神经传导速度 脱髓鞘、轴索变性 非特异性; 运动神经轴索功能状态 PPN肯定 → 无需针极EMG; 检测C纤维的电生理特点 客观评价自主神经系统功能; 通过皮肤对冷、热、冷痛、热痛觉的敏感判断A-δ和C纤维功能;皮肤活检 -- 诊断SFN的金标准;;; ;神经病理性疼痛的诊断;诊断流程;DM性;;;;周围神经痛的疼痛症状治疗;加巴喷丁(gabapcntine) ：是新开发的神经递质_y一氨基丁酸(GABA)的类似物，目前已成为治疗神经病理性疼痛的一线药物。与其它抗瘢痫药相比，具有疗效稳健、耐受性好和副作用小的特点。加巴喷丁在治疗多种神经病理性疼痛以及一些特定的慢性疼痛方面具有明显的疗效。如带状疱疹后神经痛、糖尿病神经痛、癌性神经痛、三叉神经痛、多发性硬化症引起的神经痛、复杂局部疼痛综合症等的治疗或辅助治疗。加巴喷丁具有很好的耐受性和极少的严重不良反应。最常见的不良反应主要有嗜睡（20%） 眩晕（18%） 共济失调（13%） 疲乏（11%）且与其他药物几无相互作用，尤其适用于老年病人或肝功能异常病人。国外资料显示，治疗神经痛开始推荐剂量为300mg tid 根据需要可逐渐加大剂量，最大剂量为3600mg/d，但不超过4200mg/d。加巴喷丁的血浆浓度随年龄的增加而升高。年龄大于65岁的病人血浆浓度可达青年人的两倍，因此老年人服用要减量。 ;普瑞巴林(pregabalin) 是一静新型GABA受体激动剂，阻断电压依赖性钙通道，减少神经递质释放，临床主要用于治疗外周神经痛。据有限报道，它的镇痛效果及安全性均优予目前效果最好的加巴喷丁。;抗抑郁药物 抗抑郁药是治疗慢性疼痛最常用的药物。有证据表明，抗抑郁药静镇痛作用并不是由其抗抑郁作用介导，其对慢性疼痛治疗的起效时间比对某些抑郁症的起效时间快(3—7天对14—21天)。 在周围神经损伤后疼痛的治疗中，抗抑郁药可能是通过一种或几种机理发挥临床镇痛作用： ①直接镇痛：通过作用于从中脑下行到脊髓背角的去甲肾上腺素、5～羟色胺等神经递质，某些抗抑郁药可抑制神经细胞膜上钠通道的通透性，从而对神经源性疼痛产生直接镇痛效应。 ②改善精神障碍：抑郁症可加重痛觉，通过治疗可使患者疼痛耐受性提高。 ③减轻疼痛相关症状包括改善食欲和睡眠状况。 ④加强阿片类药物的镇痛作用。;三环类抗抑郁药： 三环类抗抑郁药是第一个由双盲、安慰剂对照实验证实有镇痛效果的抗抑郁药，但几乎所有患者都有口干便秘抗胆碱能副作用，而且许多；病人还有尿潴留、视力模糊、认知功能下降、镇静、直立性低血压、性功能障碍等症状特别是在老年人，常难以耐受。 非三环类抗抑郁药：耐受力较好、较安全。包括5一羟色胺选择行再摄取抑制剂帕罗西汀(paroxetine)及5一羟色胺肾上腺素混合的再摄取抑制剂文拉法辛(venlafaxine)。近来多个对照研究数据支持文拉法辛的镇痛效应，剂量大于75 mg／d时主要作用于5一羟色胺，150～225 mg／d的剂量时平衡作厢于去甲肾上腺素及5一羟色胺。最近另一个5一羟色胺肾上腺素混合再摄取抑制剂Duloxetine治疗糖尿瘸性周围神经痛(PDN)阳性结果：60 mg／d或120 ms／d的镇痛效果优于帕罗西汀。;局部麻醉药或抗心律失常药：利多卡因及普鲁卡因、美西律 表面用药：多种药物通过药理改造而可表面使用，包括可乐定，加巴喷丁、氯胺嗪。其中辣椒素表面应用治疗周围神经痛广泛研究但结果差异较大 阿片类药物：曲马多（Tramadol）、Oxycodone(羟