(申办药店)省医保审表.docVIP

附表二： 陕西省城镇职工基本医疗保险 定点零售药店资格年度审验表 零售药店（盖章）： 填报时间： 陕西省人力资源和社会保障厅 定点零售药店基本情况表（1） 药店名称 营业执照号 法人代表 所有制形式 邮政编码 单位地址 联系人 联系电话 药品经营企业许可证号 收费许可证号 单位开户银行及帐号 人员构成 药学技术人员数 其中：高级职称 __；中级职称 __ ； 初级职称 __。 营业人员数 其他人员数 合 计 上级主管部门 联系电话 邮政编码 取得定点药店资格证书时间 发证机关 此表由定点零售药店填写 定点零售药店经营情况表（2） 经营《陕西省基本医疗保险药品目录》药品品种数（个） 其中： 西 药（个） 中成药（个） 民族药（个） 其中： 甲类药品数（个） 占甲类药品总数的百分比(%) 乙类药品数（个） 占乙类药品总数的百分比(%) 上年度经营 情况 医保患者购药人次 医保患者购药收入（万元） 医保患者购药收入占药店总收入的百分比（%） 此表由定点零售药店填写 定点零