常见类型子宫肌瘤生育风险评估及围孕期处理论述.ppt

子宫肌瘤切除手术对再妊娠可能的影响——瘢痕破裂 子宫肌瘤切除术后子宫瘢痕完整性评估及子宫破裂发生率尚无明确研究 子宫肌瘤切除术后妊娠子宫破裂几率极低，也没有依据阻止患者经阴试产 总的发生率0.26-1% 不常规推荐使用宫缩抑制剂延长孕周，预防子宫破裂的发生 没有很好的预测子宫破裂的方法 瘢痕子宫破裂的高危因素 与位置较深的肌壁间肌瘤切除术后子宫肌层分层缝合不严密和过量使用电能量器械有关 严密的缝合不依赖于子宫缝合的层数，而是依赖于全层缝合的技术（缝合间距、缝线张力、对合是否整齐、有无严密止血） 子宫破裂危险因素：子宫肌瘤直径＞15cm；子宫切口感染，30枚以上肌瘤，子宫肌瘤位于宫底部或者后壁正中，术后2-5个月间妊娠，也有研究表明手术医师经验不足导致子宫切口愈合不良可能是重要原因 子宫肌瘤手术后受孕时机 究竟避孕多长时间，应视术中情况而定 目前多数学者认为术后应避孕6-12个月，不主张避孕时间过长 对年龄超过35岁，重度盆腔粘连，子宫切口数超过4个的患者，若1年未自然受孕，建议辅助生殖。 对于子宫肌瘤较大，或者术中操作进入宫腔者，要求术后避孕1年，子宫肌瘤较小，未侵入宫腔者要求术后避孕6个月，浆膜下子宫肌瘤较小者避孕3个月。 子宫肌瘤手术后受孕时机 不论肌瘤部位、数目、术后间隔时间，妊娠时都有可能发生子宫破裂，告知风险，孕期密切监测很重要。 子宫肌瘤手术前充分权衡利弊，带瘤妊娠的风险和手术后子宫破裂、盆腔粘连导致不孕的风险 子宫肌瘤妊娠期处理 就子宫肌瘤妊娠对潜在风险进行咨询，但多数没有症状 超声评估肌瘤位置和大小 疼痛的处理 监测胎儿生长 分娩方式选择 严密监测产程 预先做好产后出血处理的准备 注意子宫肌瘤疼痛的鉴别诊断 先兆早产/早产 瘢痕子宫破裂引起的疼痛 子宫肌瘤疼痛的处理 没有很好的办法 首先：安慰，大量饮水，对乙酰氨基酚（扑热息痛） 其次：镇静剂或者非甾体类消炎镇痛药 ——消炎痛25mg po，q6h×48h，建议孕32周前使用，因可导致动脉导管早闭和新生儿肺动脉高压、肾脏损害导致羊水过少、血小板功能异常， 如果用药超过48h，每周监测羊水量，如果出现羊水量减少，减量至25mg po q12h 其他止痛药：吗啡少用 分娩期处理 当瘤子真的要开始与孩子PK，一路披荆斩棘奋斗到抱婴回家的关键时刻，是顺产还是剖宫产？ 剖宫产同时能否将如影随形纠结已久的瘤子一并解决？ 分娩方式选择 国内分娩现状 国内尚无妊娠合并子宫肌瘤分娩方式的准确统计数据 剖宫产占多数 增加了剖宫产率 医务工作者和患者存在误区 ——认为妊娠合并子宫肌瘤必须剖宫产 ——认为剖宫产同时切除肌瘤，一举两得 分娩方式的选择 根据肌瘤大小、部位、胎儿状况、生育要求等具体情况决定 子宫肌瘤并非剖宫产指征 根据产科指征决定是否剖宫产 具备抢救产后大出血能力 子宫动脉结扎、子宫切除及子宫动脉栓塞、髂内动脉栓塞的技术保障 充足的血源及纤维蛋白原、凝血酶复合物等抢救物品 手术室应距离产房较近，最好产房内有手术间 肌瘤切除后妊娠分娩方式的选择 视剔除术后妊娠时间、肌瘤深度、部位、术后恢复情况综合考虑 开腹手术是否比腹腔镜下手术更好？（缝合技术、子宫破裂发生率） 宫底部、子宫后壁大肌瘤尤其是穿透宫腔者破裂几率高 分娩方式选择——肌瘤剔除术后妊娠 阴道试产 ——硬膜外镇痛，减轻产痛外可备紧急剖宫产麻醉之需 ——提前做好一切手术准备 ——产程中全程胎心监护 ——注意子宫破裂的征象：最常见的是胎心监护异常（70%），大多为延长减速，可伴变异减速和晚期减速；50%出现剧烈腹痛，还可出现血尿、阴道出血和子宫张力基线下降，出血量多可出现休克等低血容量表现 ——一旦发生破裂或者高度怀疑破裂者，紧急剖宫产术 ——做好产后大出血、新生儿窒息的抢救准备 瘢痕子宫破裂 大多数发生于早产或者临产前，难以预测 与医生的经验有关 容易发生的部位：宫底、子宫后壁 腹腔镜手术后比开腹手术更容易发生子宫破裂 与肌瘤大小关系不大，与手术技术有关：电凝，缝合技术，使用细的缝合线 避免过早怀孕，至少超过3个月，4-6个月为宜 妊娠合并肌瘤分娩方式的选择 处理意见不统一 有人主张无症状者可妊娠足月自然分娩 有人主张肌瘤直径＞8cm者选择性剖宫产 ——影响子宫收缩力而发生滞产、产后胎盘滞留、出血和感染 ——因为不可控的产后出血或产褥感染而切除子宫 妊娠期肌瘤切除 传统认为妊娠期行子宫肌瘤切除术时止血困难，不推荐妊娠期或者分娩期手术，除非患者症状明显或者有蒂的子宫肌瘤 现在认为妊娠期时行子宫肌瘤切除对妊娠结局无不良影响，因此如临床需要可以手术（压迫症状、蒂扭转、肌瘤脱出或合并感染） 剖宫产术中子宫肌瘤剔除 剖宫产术中剔除子宫肌瘤并非一举两得的事情，必须充分权衡利弊 手术一定要符合指征，必须明确的利大于弊才应该做