颅脑损伤病人的护理最新总结.ppt

出现血压升高，脉搏慢而有力，呼吸深慢——颅内压升高，警惕颅内血肿或脑疝； 当血压下降，脉搏增快、细弱，呼吸由缓慢变为潮式呼吸——脑干功能衰竭； 突然呼吸停止，双侧瞳孔散大——发生枕骨大孔疝。 出现叹息样呼吸，潮式呼吸，鼾声呼吸，脉搏细速，血压下降——病情严重，患者随时有死亡可能。 1、意识变化：入院时有些病人不是处于昏迷状态，而表现为意识障碍的再次出现或进行性加重，因此密切观察病人意识状况及其发展趋势非常重要。每 15～30分钟观察一次，如病人由烦躁不安转为安静，或尿失禁，或清醒转为昏迷，或昏迷程度加深等，均提示可能有迟发性血肿出现，应及时处理。 2、瞳孔变化：头部外伤病人应15～ 30分钟观察瞳孔及对光反射一次，同时注意区别是视神经还是动眼神经损伤引起瞳孔变化。 3、颅内压变化：颅内血肿可加重或引起颅内高压，主要表现为频繁呕吐，头痛加剧，烦躁不安，如果早期发现血肿，可为手术清除血肿赢得时间。除随时观察有无颅内高压症状外，还应密切观察颅内压的波动情况。 4、生命体征变化：颅内血肿引起的颅内压增高和脑疝，均可导致生命体征改变。早期表现为收缩压增高，脉压差增大，脉搏和呼吸变慢，外伤后应每15～30分钟测血压、呼吸、脉搏一次，观察中还应注意有无低血压，若发生低血压，应及时纠正低血压，减少颅内血肿的发生。 5、神经体征变化：应密切观察神经系统的体征变化，观察有无肢体活动障碍、抽搐、语言情况等，最好每30～60分钟观察和检查一次，对不合作病人和昏迷病人应注意观察有无抽搐情况。 颅脑损伤病人护理 ——第二问题 如何进行颅脑损伤病人的病情观察，对该病人目前最重要的观察内容有哪些？ 观察要点 意识障碍的观察： GCS 瞳孔的观察： 生命体征的观察： 肢体活动的观察： 颅内压变化： 其他： 意识的观察 意识障碍的有无及其深浅程度、时间长短和演变过程——分析病情轻重 ？ 最高15分——意识清楚 轻度：12~14 中度9~11 重度：8分以下 每 15～30分钟观察一次 意识的观察——GCS评分 案例，刘某，男，24岁。某日报案称25 d前因交通事故纠纷被人打伤头部，伤后昏迷并入院治疗。入院时昏迷，压迫眶上缘可以睁眼，肢体无偏瘫，但上肢屈曲，下肢伸直，无法理解其说的话。 瞳孔的观察 瞳孔改变 瞳孔的变化是反映颅脑伤及病情变化的重要指征。 大小，对称，对光反射 应15 min～30 min观察1次 缩小呈针孔样——桥脑损伤或蛛网膜下隙出血 单侧，散大——脑组织受压或脑疝 双侧，散大——原发性脑 干损伤或脑疝晚期 生命体征 呼吸：频率，深度，节律，声音，形态 脉搏：脉率，节律，强弱 血压：波动情况 体温：区分中枢性高热还是感染后发热 外伤后应每15～30分钟测 亦可用心电监护仪严密监测病人的呼吸、脉搏血压和血氧饱和度，每4h测体温1次，并详细记录。 Bp↑,P慢而有力，R深慢——颅内压升高 突然呼吸停止，双侧瞳孔散大——发生枕骨大孔疝。 出现叹息样呼吸，潮式呼吸，鼾声呼吸，脉搏细速，血压下降——病情严重，患者随时有死亡可能。 若持续高热——有丘脑下部损伤 体温不升——中枢衰竭或周身反应能力低下，提示预后不良。 肢体活动的观察 姿势 肌力、肌张力 单瘫，偏瘫，共济失调等运动障碍 病理反射，脑膜刺激征 每次给病人肌肉注射：注意观察疼痛反应和活动情况——判定肢体有无瘫痪或瘫痪进展程度以便发现继发性体征。 立即偏瘫——原发性脑损伤 一侧肢体由不灵活逐渐转为瘫痪——病情在进展 原有瘫痪加重并伴有意识障碍——继发性脑损伤 颅内压监测 可以从三大主症判断 腰部脑脊液压，脑室脑脊液压 行颅骨钻孔穿刺脑室测定脑脊液压，操作简单、监测可靠，能为大多数病人选用，因此被视为颅内压监测的“金标准”。 头痛、呕吐 视神经盘水肿 其他 观察有无脑脊液漏 伤口及其敷料 其他观察有无呕吐及呕吐物的性质 有无腹痛、腹胀、排尿困难或血尿以排除有无合并骨伤、腹部损伤 针对该病例观察方向 原发颅脑损伤 继发脑损伤 最可能发生的并发症相关症状 感染，再出血，中枢性高热 颅内血肿 目前重点观察要点 意识：意识障碍的再次出现或进行性加重 瞳孔：一侧瞳孔散大，对光反射迟钝或消失。 生命体征：收缩压增高，脉压差增大，脉搏和呼吸变慢。体温40度以上。 颅内压：频繁呕吐，头痛加剧，烦躁不安 脑脊液漏：熊猫眼症，Battle征 神经体征：偏瘫等运动障碍，言语障碍，抽搐等 动态复查CT：双凸镜样，脑中线偏斜等 THANK YOU!!! 出现血压升高，脉搏慢而有力，呼吸深慢——颅内压升高，警惕颅内血肿或脑疝； 当血压下降，脉搏增快、细弱，呼吸由缓慢变为潮式呼吸——脑干功能衰竭； 突然呼吸停止，双侧瞳孔