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胸 心 损 伤 Cardiothoracic Trauma 云南省第一人民医院心脏大血管外科 贺继刚 概 论 胸部损伤特点 一是常见。 二是危害大（影响生命）。 胸部解剖、生理 完整的胸廓是支架： 1、支持、保护作用 2、参与呼吸、调整负压的作用 3、完整的意义即完好性与密闭性（胸膜腔） 4、重要的解剖标志——胸骨角 胸部解剖、生理 胸膜腔内呈负压： 负压产生的原因：取决于肺的回收力 弹性回收力 1/3，表面张力 2/3。 （在胸膜腔完整，胸廓扩张，肺膨胀的条件下） 胸部解剖、生理 胸部解剖、生理 膈肌运动效力大： 1、调整胸部容积、负压 2、消除肺切除后的空腔： 重要的呼吸肌： 平静呼吸时，隔肌顶上下运动为2-3cm，如果膈肌运动下降1cm，肺活量可减少250-300ml。如果一侧膈肌呈矛盾运动，患侧肺功能可减少50% 。 重 点 虽然胸廓的完整性在创伤中一是首先累及，二是易被人看到。但损伤的病例生理改变的要害是胸膜腔负压的改变。 心脏外伤 心脏损伤伤情危重且复杂，据报道其院前死亡率高达69-84%，主要分为穿透性和闭合性损伤，迅速准确的诊断，积极抢救失血性休克和尽快实行手术治疗是抢救成功的关键，临床上以右心室损伤最常见，其次为左心室和右心房，左心房、心包内大血管破裂则少见。 心脏外伤分类 （1）穿透性心脏破裂 大多由于枪弹、尖刀等锐器穿入所致，少数可因胸骨或肋骨骨折向内移位穿刺所引起，临床上所见以刀刺为主。 （2）闭合性心脏破裂 常由于交通事故、重物撞击、高处坠落时所致，多为复合伤，常合并腹腔脏器、颅脑、骨骼等损伤，心脏伤往往被忽视，易导致漏诊，常因延误时机而致患者死亡。 胸 外 伤 诊 断 疼痛 伤口：（出血，响声） 休克 ： 1、失血性 2、胸膜肺休克（过度神经反射——血管扩张） 3、心包填塞 皮下气肿： 1、支气管或气管及食道损伤引起。 2、张力性皮下气钟：纵隔及皮下气肿范围广 。 咯血、呼吸困难： 1、气管，支气管堵塞 2、肺挫伤引起的肺出血，淤血，水肿 3、血，气胸压迫 4、疼痛 5、反常呼吸运动 器械辅助检查 X射线 胸部CT 支气管纤维镜 心 脏 外 伤 诊 断 穿透性心脏破裂 表现为失血性休克 伴大量血胸 或心包填塞，有时两者并存。休克主要是由失血过多引起，临床上可表现为心悸、气促、面色苍白、血压下降、心率增快等症状。心包填塞主要由于血液积聚在心包内，导致心包内压力增高，致使心脏收缩、舒张受限，临床表现为Beck联征，即颈静脉怒张、低血压、心音遥远，疑为心脏压塞时，可在剑突下左肋弓旁行心包腔穿刺，如抽出血液，即可确诊。 闭合性心脏破裂 心前区或剑突附近的挤压伤如伴有血压迅速降低、呼吸困难及意识障碍均要考虑有无心脏损伤的可能。确诊困难时，要行床边心脏超声检查，如有心包腔积液可行心包穿刺，既可确诊又可减轻心脏受压，缓解症状，为手术争得时间。 胸外伤诊断进展： 根据Seref Kerem等报道在对胸部顿性损伤患者，非选者性胸部CT对其诊断是优于选者性胸部CT。并且它可以改善患者的治疗过程。（Seref Kerem C?orbac?og?lu; Erhan Er; Sahin Aslan, et al. The significance of routine thoracic computed tomography in patients with blunt chest trauma [J]. Injury, Int. J. Care Injured, 2015, 46, 3 : 849–853.） 胸外伤治疗 原则 1，保持呼吸道通畅 2，防治休克 3，维持正常的胸廓运动（制止反常呼吸运动，闭合开放性伤口） 4，胸部损伤的进一步处理 治 疗 伤口处理： 1，从伤口大小不能估计损伤的严重程度。 2，清创时间争取在12-24小时内，战时可在4-7日后延期缝合。 3，TAT注射 4，抗菌药 治 疗 下列情况要注意合并伤的可能： 第4肋以下胸外伤：右侧可并有肝胆肾，左侧可并有胃胰等。 神志，瞳孔变化： 脑外伤。 肢体活动障碍： 肢体骨折，脊髓损伤。 剖胸探查指针 进行性出血 广泛肺裂伤及支气管断裂 胸腹联合伤 胸内异物存留 心脏损伤 心脏破裂手术治疗 对确诊或高度怀疑有心脏破裂的患者，可先作心包腔穿刺减压缓解心包填塞，同时输血补液，但勿期望提升血压至理想状态，及时心包减压和控制出血才是最有效的复苏方法。同时，应快速进行手术前准备，快速诱导麻醉，积极手术。 手术应注意以下几点： 1 迅速探查心包，清除积血，探查到心壁出血点或裂口。 2 切开心包时应动作轻柔，避免